雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的政策解讀

各縣（區(qū)）人民政府,，經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì),，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu),，各有關(guān)單位：

《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)四屆市政府第111次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行,。

雅安市人民政府辦公室

2021年12月19日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

總　則

第一條  為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系健康發(fā)展，維護(hù)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益,，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家,、省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本辦法,。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,、分級(jí)經(jīng)辦,、屬地管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支,。全市統(tǒng)一覆蓋范圍,、統(tǒng)一籌資政策,、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄,、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

第三條  健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,、其它多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系,，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)；健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,，完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策和機(jī)制,。

參保范圍和基金籌集

第四條  下列人員可按規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市戶(hù)籍人員（除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有人員）、非本市戶(hù)籍在雅普通高校,、職業(yè)院校（含技工院校）的全日制在校學(xué)生及取得了本市居住證的市外戶(hù)籍人員,；

（二）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法執(zhí)行的其他人員,。

第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金來(lái)源：

（一）參保居民個(gè)人繳費(fèi),；

（二）政府補(bǔ)貼資金,；

（三）基金利息收入,；

（四）其他收入,。

第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)設(shè)置兩檔：第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過(guò)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的１%確定,；第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過(guò)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的2%確定,；具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入并結(jié)合基金運(yùn)行情況測(cè)算確定，公布后執(zhí)行,。

第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行跨年度繳費(fèi),，本年度繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi),，集中參保繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月31日,，參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi),。正常續(xù)保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保待遇”）。

新增戶(hù)籍（含取得居住證）人員應(yīng)在取得戶(hù)籍（居住證）之日起90日內(nèi)辦理參保,；因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系,、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿(mǎn)、轉(zhuǎn)業(yè)退伍,、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入等人員按轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保,。個(gè)人繳費(fèi)金額按自然年度全額繳納，自繳費(fèi)之日起享受相應(yīng)參保待遇,。

新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保,，按自然年度全額繳納出生當(dāng)年參保費(fèi)用的，自出生之日起享受參保待遇,。

符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按以上規(guī)定參?；蛘呶窗匆?guī)定續(xù)保的可中途參保,，個(gè)人繳費(fèi)金額按自然年度全額繳納，自繳費(fèi)之日起滿(mǎn)90日后享受參保待遇,。

第八條  對(duì)最低生活保障家庭人員、特困供養(yǎng)人員等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分,，按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按原有資金渠道給予補(bǔ)助,，不足部分由各縣（區(qū)）人民政府承擔(dān)。

第九條  城鄉(xiāng)居民由戶(hù)籍所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府,、街道辦事處組織參保,；普通高校、職業(yè)院校（含技工院校）全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi),；取得居住證的外地戶(hù)籍人員由個(gè)人到取得居住證所在地社區(qū),、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參保繳費(fèi),。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人實(shí)名參保登記,，自愿選擇繳費(fèi)檔次。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)一經(jīng)繳納原則上不予退還,。

基金管理

第十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓芾恚凑諊?guó)家,、省,、市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理,，單獨(dú)列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用,，并按照規(guī)定接受財(cái)政,、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

第十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡,。基金出現(xiàn)收不抵支,，不能正常支付待遇時(shí),，由市、縣（區(qū)）人民政府按財(cái)政管理體制給予補(bǔ)貼,，具體方案由市醫(yī)療保障部門(mén)商財(cái)政部門(mén)制定,，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

參保待遇

第十三條  按規(guī)定參保繳費(fèi)且在待遇享受期內(nèi)的參保人員,，可按本辦法規(guī)定享受住院,、特殊疾病門(mén)診,、普通門(mén)診和大病保險(xiǎn)待遇。

第十四條  符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,，按照本辦法規(guī)定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц丁Ｆ渲?，使用乙類(lèi)藥品,、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人按一定比例先行自付后,，其余部分納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶幢巨k法規(guī)定支付,。

醫(yī)用材料的支付辦法由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定,。

第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),，符合支付范圍,、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付,，剩余部分由參保人員個(gè)人自付,。

（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn),。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為100元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

參保的住院患者由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)差額,由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn),。

2.支付比例,。

第一檔：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為92%,，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為78%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%,。

第二檔：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為92%,，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為83%,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%,。

未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元,。

2.支付比例：第一檔為55%；第二檔為60%,。

（三）在省外國(guó)內(nèi)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：1200元,。

2.支付比例：第一檔為45%,；第二檔為50%。

（四）起付金額在一個(gè)自然年度內(nèi)依次按比例遞減,，第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行,，第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行，第三次及以上住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的40%執(zhí)行,。

（五）參保人員因惡性腫瘤,、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),，以參保人員該年度所住最高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的生育住院醫(yī)療費(fèi)用參照生育保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，第一檔按45%支付,、第二檔按50%支付,。

第十七條  參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及各級(jí)公立醫(yī)院住院治療中使用中藥飲片治療的,，中藥飲片費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn),。

第十八條  參保人員在市內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶O(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線(xiàn),，一個(gè)自然年度內(nèi)屬支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付,，剩余部分由參保人員個(gè)人自付,。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：50元/年；

（二）支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為80%,，二級(jí),、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；

（三）封頂線(xiàn)：第一檔為120元/年,；第二檔為300元/年,。

第十九條  參保人員所患需長(zhǎng)期依靠藥物門(mén)診治療的慢性疾病經(jīng)批準(zhǔn)納入特殊疾病門(mén)診管理。特殊疾病門(mén)診管理辦法由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定,。

第二十條  在一個(gè)自然年度內(nèi),，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不得超過(guò)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~,。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額,、起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整,、公布、執(zhí)行,。

第五章 醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第二十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)管理,。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利和義務(wù),。　

第二十三條  堅(jiān)持以病人為中心,、群眾自愿就醫(yī),、醫(yī)保政策引導(dǎo)、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村,、創(chuàng)新體制機(jī)制的原則,，優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置，提供更加便捷的就醫(yī)條件和服務(wù),，強(qiáng)化醫(yī)保,、醫(yī)藥和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，逐步建立“基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度,。

第二十四條  參保人員憑社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對(duì)就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證，確保就醫(yī)真實(shí)性。

第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付部分，由其個(gè)人繳納,；應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記錄并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及因門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,，在醫(yī)療終結(jié)后90日內(nèi)，由參保人或被委托人持相關(guān)有效憑據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定,、委托的經(jīng)辦點(diǎn)辦理審核結(jié)算,。

第二十六條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金付費(fèi)總額控制制度,。實(shí)行總額控制為基礎(chǔ),，按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi),、按次付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的綜合支付方式。

第六章　組織管理與職責(zé)

第二十七條　縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保,、基金籌集和征繳等工作,；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保,、基金征繳,、信息變更、政策宣傳等工作,。市人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金征繳等工作納入對(duì)縣（區(qū)）人民政府的年度目標(biāo)責(zé)任考核,；縣（區(qū)）人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保、基金征繳等工作納入對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府,、街道辦事處的年度目標(biāo)責(zé)任考核,。

第二十八條  各相關(guān)部門(mén)、單位各司其職相互配合共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。

（一）市醫(yī)療保障部門(mén)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén),，具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則、經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套政策的制定和完善,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)按照分級(jí)管理原則分別負(fù)責(zé)基金運(yùn)行、管理監(jiān)督以及醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè),。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理原則負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行,、醫(yī)保基金管理,、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù),，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作,。

（二）稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的征收管理，負(fù)責(zé)征繳資金到賬信息核對(duì),，及時(shí)將征繳明細(xì)信息傳遞給醫(yī)療保障部門(mén),，做好與國(guó)庫(kù)部門(mén)的對(duì)賬工作。

（三）各級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障部門(mén)工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和保障,、政府補(bǔ)貼資金的籌集,、對(duì)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的監(jiān)督管理等工作。

（四）本市行政區(qū)域內(nèi)的普通高校,、職業(yè)院校（含技工院校）負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理其全日制在校學(xué)生的代收代繳和政策宣傳等工作,。

（五）各級(jí)發(fā)改、教育,、民政,、衛(wèi)健、公安,、審計(jì),、市場(chǎng)監(jiān)管、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)和單位,，按照各自職責(zé)分工協(xié)同實(shí)施本辦法,。

第七章 法律責(zé)任

第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的，由醫(yī)療保障部門(mén)依法依規(guī)處理,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。

第三十條  以欺詐,、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,，由醫(yī)療保障部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。

第三十一條  醫(yī)療保障部門(mén)以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊,、玩忽職守,，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金損失的,，依法給予處分,；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén),，依法追究刑事責(zé)任,。

第八章 附　則

第三十二條  本辦法自2022年2月1日起施行，有效期5年。原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅辦發(fā)〔2019〕43號(hào)）同時(shí)廢止,。