各縣（區(qū)）人民政府,，飛地園區(qū)（經(jīng)開區(qū)）管委會(huì),，市政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu),，有關(guān)單位：

《雅安市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》已經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)同志同意,，現(xiàn)印發(fā)你們,，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施,。

雅安市人民政府辦公室

2018年2月28日

雅安市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號(hào)）,，更好保障參保人員權(quán)益,、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案,。

一,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的十九大精神和省第十一次黨代會(huì)精神及市委四屆三次全會(huì)精神,，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo),，正確處理政府和市場的關(guān)系,，全面建立并不斷完善符合我市實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,，實(shí)行精細(xì)化管理,，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本,、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展,。

（二）基本原則。

保障基本,。堅(jiān)持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余,，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求,，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界,，重點(diǎn)保障符合“臨床必需,、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品,、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用,，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線,。

建立機(jī)制,。健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制和“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變,。

因地制宜。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革,，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力,、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),、疾病譜分布等因素，實(shí)行符合我市實(shí)際的醫(yī)保支付方式,。

統(tǒng)籌推進(jìn),。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革,，注重各項(xiàng)改革的系統(tǒng)性、整體性,、協(xié)調(diào)性,，發(fā)揮部門合力，多措并舉,，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng),。

（三）主要目標(biāo)。全面做好112種單病種按病種付費(fèi)工作,，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的數(shù)量和范圍,，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。以高血壓,、糖尿病等慢性病為重點(diǎn),，開展按人頭付費(fèi)試點(diǎn)；以精神病,、康復(fù)治療,、安寧療護(hù)等為重點(diǎn)，開展按床日付費(fèi)試點(diǎn)。積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi),，探索將點(diǎn)數(shù)法和病種付費(fèi),、預(yù)算總額管理等相結(jié)合。到2020年,，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),，在醫(yī)保基金收支預(yù)算管理和醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上,，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病,、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降,。

二,、主要內(nèi)容

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和總額控制,。強(qiáng)化基金預(yù)算管理,，按照“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則,，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算,。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會(huì)監(jiān)督,。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法,，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的集體協(xié)商機(jī)制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性,、合理性,。總額控制指標(biāo)向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜,。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系，并根據(jù)考核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo),。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金或撥付周轉(zhuǎn)金,，緩解其資金運(yùn)行壓力。（市人力資源社會(huì)保障局,、市財(cái)政局分別負(fù)責(zé)）

（二）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革,。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù),，主要按病種,、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期,、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi),。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi),，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合,；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi),。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，在規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上,，按規(guī)定逐步將針灸,、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人負(fù)擔(dān),，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等,，不得納入醫(yī)保支付范圍,。（市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé),，排在第一位的部門為牽頭部門，下同）

（三）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi),。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》,，制定完善符合我市基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理,，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng),，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范,，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ),。原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確,、診療技術(shù)成熟,、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，實(shí)行按病種付費(fèi),。統(tǒng)籌做好按病種收費(fèi),、付費(fèi)的政策銜接，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ),，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用,，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。（市人力資源社會(huì)保障局,、市衛(wèi)生計(jì)生委,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（四）開展按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍,，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。從糖尿病,、高血壓等治療方案標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手,，將慢性病相關(guān)診療費(fèi)用統(tǒng)一納入按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理,。在石棉縣,、雨城區(qū)試點(diǎn)簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，患者需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的,，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用,。（市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委,、市中醫(yī)藥局,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（五）開展按床日付費(fèi)試點(diǎn)。對(duì)精神病,、安寧療護(hù),、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的方式,。按照不同疾病發(fā)生,、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律,，治療各階段的費(fèi)用特征及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別,，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù),、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估,，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,。（市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（六）積極推進(jìn)支付方式改革,。逐步將支付方式改革覆蓋市內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有醫(yī)療服務(wù)，大幅度減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例,。探索付費(fèi)總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式,，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系,。積極探索將點(diǎn)數(shù)法與醫(yī)保基金預(yù)算總額管理,、按病種付費(fèi),、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評(píng)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置,。（市人力資源社會(huì)保障局,、市衛(wèi)生計(jì)生委、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（七）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革,。建立市域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,。鞏固城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果,，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,，價(jià)格調(diào)整后的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線,。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用,。啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi),，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和分級(jí)診療政策落實(shí),。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好門診用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥,。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制,，定期公開費(fèi)用,、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)，接受社會(huì)監(jiān)督,，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考,。（市人力資源社會(huì)保障局、市發(fā)展改革委,、市衛(wèi)生計(jì)生委,、市食品藥品監(jiān)管局負(fù)責(zé)）

（八）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。人力資源社會(huì)保障,、衛(wèi)生計(jì)生,、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)依法加強(qiáng)監(jiān)管,。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系,，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤,。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例,。避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量,。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng),，確保信息安全。推動(dòng)醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享。完善醫(yī)保智能監(jiān)控,、審核系統(tǒng),，建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)和監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié),，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,，從單純管制向監(jiān)督,、管理,、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管的范圍延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。（市人力資源社會(huì)保障局,、市衛(wèi)生計(jì)生委,、市發(fā)展改革委、市食品藥品監(jiān)管局負(fù)責(zé)）

三,、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，密切協(xié)作。醫(yī)保支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵,，是深化醫(yī)改的重要抓手。各縣（區(qū)）要高度重視,，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，做好改革政策銜接,，發(fā)揮政策合力,。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生,、財(cái)政,、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門要根據(jù)各自職能職責(zé),，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，及時(shí)研究解決重大問題，形成工作合力,。

（二）抓好落實(shí)，注重評(píng)估,。醫(yī)保支付方式改革要確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受,、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì),。各縣（區(qū)）,、市級(jí)相關(guān)部門要及時(shí)開展改革效果評(píng)估，既要縱向評(píng)估改革前后醫(yī)療費(fèi)用,、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量,、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等情況,，又要橫向評(píng)估周邊地區(qū)和條件相似地區(qū)的改革成效,。要重視支付方式改革對(duì)于特殊群體的影響,，妥善做好支付方式改革的全面銜接，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡,。

（三）加強(qiáng)宣傳,，正確引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。各縣（區(qū)）,、各相關(guān)部門要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論,，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,，爭取各方理解和支持，確保順利推進(jìn)各項(xiàng)支付方式改革工作,。