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各縣(區(qū)) 人民政府, 飛地園區(qū)(經(jīng)開區(qū)) 管委會, 市政府各部門、 各直屬機構, 有關單位:

《雅安市城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》 已經(jīng)市政府同意, 現(xiàn)印發(fā)你們, 請認真遵照執(zhí)行,。

雅安市人民政府辦公室

2017年9月22日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng) 醫(yī)療保障體系建設, 保障全市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保需求, 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號) 和《四川省人民政府關于做好城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見》(川府發(fā)〔2016〕61號) 精神, 結合我市實際,制定本辦法,。

第二條 城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保”) 實行市級統(tǒng)籌,、分級經(jīng)辦,、屬地管理, 基金統(tǒng)收統(tǒng)支,。實現(xiàn)全市統(tǒng)一覆蓋范圍,、統(tǒng)一籌資政策,、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄,、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一定點管理。

第三條 健全以基本醫(yī)療保障為主體, 其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系,。支持商業(yè)保險機構參與醫(yī)保經(jīng)辦服務,。 健全城鄉(xiāng)居民大病保險制度, 完善商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)大病保險政策和機制。

第二章 參保范圍和基金籌集

第四條 下列人員可按規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保:

(一) 具有本市戶籍人員(除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以外的所有人員),、非本市戶籍在雅大中專院校的全日制在校學生及取得了本市居住證的市外戶籍人員;

(二) 根據(jù)實際情況,可以參照適用本辦法執(zhí)行的其他人員,。

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋碓?

(一) 參保居民個人繳費;

(二) 政府補貼資金;

(三) 基金利息收入;

(四) 其他收入,。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費設置兩檔: 第一檔繳費標準按不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%確定;第二檔繳費標準按不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%確定。具體繳費標準由市人力資源社會保障部門根據(jù)全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入并結合基金運行情況測算確定, 公布后執(zhí)行,。

第七條 城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保實行跨年度繳費, 本年度繳納下一年度的醫(yī)保費, 統(tǒng)一參保繳費時間為每年9月1日至12月20日,參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保費, 正常續(xù)保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇(以下簡稱“參保待遇”)。新增戶籍(含取得居住證) 人員及刑滿釋放人員應在取得戶籍(居住證),、被釋放之日起90日內辦理參保; 因與單位解除勞動關系,、享受失業(yè)保險待遇期滿、轉業(yè)退伍,、市外醫(yī)保關系轉入等人員按轉移接續(xù)相關規(guī)定辦理參保,。個人繳費金額自繳費當月起按月 計算, 自繳費之日起享受相應參保待遇。符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按以上規(guī)定參?；蛘呶窗匆?guī)定續(xù)保的可中途參保, 個人繳費金額自繳費當月起按月計算, 自繳費之日起設置90日參保待遇等待期, 等待期滿后可享受相應參保待遇,。

第八條 對最低生活保障家庭人員、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分, 按第一檔繳費標準由民政部門按原有資金渠道給予補助, 不足部分由各縣(區(qū)) 政府給予補差,。因個人意愿選擇第二檔參保的最低生活保障家庭人員, 需個人自費補足差額后, 享受第二檔報銷待遇,。

第九條 城鄉(xiāng)居民以家庭為單位由戶籍所在地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 人民政府、街道辦事處組織參保; 大中專院校全日制在校學生由學校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費; 取得居住證的外地戶籍人員由個人到取得居住證所在地社區(qū)辦理參保,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人實名參保登記, 自愿選擇繳費檔次,。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費一經(jīng)繳納原則上不予退還,。參保人員在一個醫(yī)療保險年度內不得變換繳費檔次。

第三章 基金管理

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓芾? 按照國家,、省、市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬,專款專用,并按照規(guī)定接受財政,、審計部門的監(jiān)督,。

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金通過預算實現(xiàn)收支平衡,?；鸪霈F(xiàn)收不抵支,不能正常支付待遇時,由市、縣(區(qū)) 人民政府按財政管理體制給予補貼, 具體方案由市人力資源社會保障部門商財政部門制定, 報經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行,。

第四章 參保待遇

第十三條 按規(guī)定參保繳費且在待遇享受期內的參保人員,可按本辦法規(guī)定享受住院,、特殊疾病門診、普通門診和大病保險待遇,。

第十四條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目目 錄、醫(yī)療服務設施項目目錄的醫(yī)療費用, 按照本辦法規(guī)定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。其中, 使用乙類藥品、支付部分費用的診療項目及醫(yī)療服務設施項目發(fā)生的醫(yī)療費, 由參保人員個人先自付20%后, 其余80%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶? 按本辦法規(guī)定支付; 醫(yī)用材料的支付辦法由市人力資源社會保障部門另行制定,。

第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費設立起付標準, 符合支付范圍,、起付標準以上的住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц? 剩余部分由參保人員個人自付。(一) 市內定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療待遇,。

1. 起付標準,。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院為100元, 一級醫(yī)療機構為200元, 二級醫(yī)療機構為500元,三級醫(yī)療機構為800元,。未定級醫(yī)療機構參照二級醫(yī)療機構標準執(zhí)行,。參保的住院患者由低級別的定點醫(yī)療機構轉往高級別的定點醫(yī)療機構,參保者需補繳統(tǒng)籌基金起付標準差額,由高級別定點醫(yī)療機構轉往低級別的定點醫(yī)療機構,不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。

2. 支付比例,。第一檔: 政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為90%, 一級醫(yī)療機構為75%, 二級醫(yī)療機構為70%, 三級醫(yī)療機構為60%。第二檔: 政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為90%, 一級醫(yī)療機構為85%, 二級醫(yī)療機構為83%, 三級醫(yī)療機構為 75%,。未定級醫(yī)療機構參照二級醫(yī)療機構標準執(zhí)行,。

(二) 市外省內定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療待遇的起付標準和支付比例均不分定點醫(yī)療機構級別。

1. 起付標準: 1000元,。

2. 支付比例: 第一檔為45%; 第二檔為60%,。

(三) 在省外國內(不含港澳臺地區(qū)) 定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療待遇的起付標準和支付比例均不分定點醫(yī)療機構級別。

1. 起付標準: 1200元,。

2. 支付比例: 第一檔為35%; 第二檔為50%,。

(四) 起付金額在一個自然年度內依次按比例遞減, 第一次住院按起付標準的100%執(zhí)行,第二次住院按起付標準的70%執(zhí)行,第三次及以上住院按起付標準的40%執(zhí)行。

(五) 參保人員因惡性腫瘤,、精神病或慢性腎功能不全需透析治療為第一診斷在市內定點醫(yī)療機構住院治療的, 一個自然年度內只計算一次起付標準, 以參保人員該年度所住最高級別醫(yī)院起付標準執(zhí)行,。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的生育住院醫(yī)療費用參照生育保險規(guī)定標準, 第一檔按35%支付、第二檔按50%支付,。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的新生兒在出生90日內發(fā)生的住院醫(yī)療費用, 可隨母親按本辦法規(guī)定支付,。

第十八條 參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院及各級公立醫(yī)院住院治療中使用中藥治療的, 其中藥費用報銷比例提高5%,。

第十九條 參保人員在市內二級及以下公立醫(yī)療機構和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍, 設立起付標準和封頂線, 一個自然年度內屬支付范圍的普通門診醫(yī)療費累計超過起付標準的部分, 由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц? 剩余部分由參保人員個人自付,。

(一) 起付標準: 50元/年。

(二) 支付比例: 第一檔: 社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為72%, 二級,、一級公立醫(yī)療機構為52%。第二檔:社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為80%, 二級,、一級公立醫(yī)療機構為60%。

(三) 封頂線: 第一檔為120元/年; 第二檔為300元/年,。

(四) 普通門診醫(yī)療費支付范圍由市人力資源社會保障部門另行制定,、公布。

第二十條 參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病經(jīng)批準納入特殊疾病門診管理,。特殊疾病門診管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

第二十一條 在一個自然年度內, 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T醫(yī)療費累計不得超過當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~,、起付標準、支付比例等參保待遇由市人力資源社會保障部門根據(jù)國家有關規(guī)定,、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行狀況適時調整,、公布、執(zhí)行,。

第二十三條 下列醫(yī)療費不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

(一) 應當從工傷保險基金中支付的;

(二) 應當從生育保險基金中支付的;

(三) 應當由第三人負擔的;

(四) 應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(五) 在國外就醫(yī)的;

(六) 在港澳臺地區(qū)就醫(yī)的;

(七) 按國家、省,、市相關規(guī)定不予支付的其他情形,。

第五章 醫(yī)療服務及費用結算

第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點管理。市,、縣(區(qū)) 醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要與定點醫(yī)療機構按年度簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議, 明確雙方的權利和義務,。

第二十五條 堅持以病人為中心、群眾自愿就醫(yī),、醫(yī)保政策引導,、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村、創(chuàng)新體制機制的原則, 優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置, 提供更加便捷的就醫(yī)條件和服務, 強化醫(yī)保,、醫(yī)藥和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”, 逐步建立“基層首診,、雙向轉診、急慢分治,、上下聯(lián)動” 的就醫(yī)制度,。

第二十六條 參保人員憑社會保障卡在定點醫(yī)療機構就醫(yī)和結算。定點醫(yī)療機構應當核對就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證,確保就醫(yī)真實性,。

第二十七條 參保人員在市內定點醫(yī)療機構,、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時結算定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用, 應由參保人員個人自付部分, 由其個人繳納; 應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付部分, 由定點醫(yī)療機構如實記錄并與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算,。參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時結算定點醫(yī)療機構住院以及因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由個人墊付, 在醫(yī)療終結后90日內,由參保人或委托人持相關有效憑據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或其指定,、 委托的經(jīng)辦點辦理審核結算。

第二十八條 建立城鄉(xiāng) 居民醫(yī)?；鸶顿M總額控制制度,。 實行總額控制為主, 按病種付費、按項目付費,、按次付費等多種付費方式相結合的綜合支付方式,。

第六章 組織管理與職責

第二十九條 縣(區(qū)) 人民政府負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保、基金籌集和征繳等工作; 鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 人民政府,、街道辦事處具體負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參?；鹫骼U、信息變更,、政策宣傳等工作,。市人民政府將城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保組織參保和基金征繳等工作納入對縣(區(qū)) 人民政府的年度目標責任考核; 縣(區(qū))人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保、基金征繳等工作納入對鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 人民政府,、街道辦事處的年度目標責任考核,。

第三十條 各相關部門,、單位各司其職相互配合共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。

(一) 市人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門, 具體負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施細則,、經(jīng)辦規(guī)程及相關配套政策的制定和完善, 支持商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務,。市、縣(區(qū)) 人力資源社會保障部門按照分級管理原則分別負責基金運行,、管理監(jiān)督以及醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設,。

(二) 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照分級管理原則負責醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)?；鸢踩?、醫(yī)保基金歸集,、醫(yī)保費用結算等經(jīng)辦業(yè)務,負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構協(xié)議管理工作,。

(三) 本市行政區(qū)域內的各類高等學校、中等職業(yè)技術學校,、技工學校等院校負責統(tǒng)一辦理其全日制在校學生參保,、基金征繳、政策宣傳等工作,。

(四) 市,、縣(區(qū)) 財政部門負責醫(yī)保經(jīng)辦機構工作經(jīng)費的預算和保障、政府補助資金的籌集,、對基金財政專戶的監(jiān)督管理等工作,。

(五) 市、縣(區(qū)) 民政部門和殘聯(lián)負責組織城鄉(xiāng)居民救助對象參保及開展相關資助工作,。

(六) 市,、縣(區(qū)) 發(fā)展改革、教育,、衛(wèi)生計生,、公安、審計等有關部門和單位,按照各自職責分工協(xié)同實施本辦法,。

第七章 法律責任

第三十一條 定點醫(yī)療機構違反《中華人民共和國社會保險法》 規(guī)定的, 由人力資源社會保障部門依法處理; 構成犯罪的,依法追究刑事責任,。

第三十二條 以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的, 由人力資源社會保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》 規(guī)定進行處理; 構成犯罪的, 依法追究刑事責任,。

第三十三條 人力資源社會保障部門以及醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員濫用職權,、徇私舞弊、玩忽職守, 造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失的, 依法給予處分; 構成犯罪的, 依法追究刑事責任。

第八章 附 則

第三十四條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋,。

第三十五條 本辦法自2018年1月1日起施行,有效期2年,?！堆虐彩谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》(雅府發(fā)〔2015〕42 號)同時廢止。