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各縣(區(qū))人民政府,飛地園區(qū)(經(jīng)開區(qū)),市政府各部門、各直屬機構,有關單位:

《雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)三屆市政府第75次常務會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真遵照執(zhí)行,。

雅安市人民政府

2015年8月21日

雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,、《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)等有關規(guī)定,結合我市實際,制定本辦法,。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則;不建立個人賬戶,重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求,。

第三條 堅持“以收定支,、收支平衡,、略有結余”的原則;實行個人繳費和政府補助相結合的原則,。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,、分級經(jīng)辦、屬地管理,。全市統(tǒng)一參保范圍,、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息系統(tǒng),、統(tǒng)一基金預決算,、統(tǒng)一基金管理。

第二章  參保范圍

第五條 雅安市行政區(qū)域內,不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的所有城鎮(zhèn)居民,均屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍,具體包括:

(一)具有城鎮(zhèn)居民戶口的中小學在校學生(含職業(yè)高中,、中專,、技工學校學生);

(二)具有城鎮(zhèn)居民戶口的未滿18周歲的非在校少年兒童(含托幼機構兒童);

(三)具有城鎮(zhèn)居民戶口的18周歲以上非從業(yè)人員;

(四)大學生參保按照國家相關規(guī)定執(zhí)行。

第三章  基金的籌集

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構成:

(一)參保城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入,。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準根據(jù)全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例確定,。其中:

(一)中小學在校學生和未滿18周歲非在校少年兒童每人每年的個人繳費標準不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%。

(二)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的個人繳費標準不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%,。

第八條 各年度的個人繳費標準由市社會保險行政部門根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入結合基金運行情況確定,。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由個人繳費和政府補助構成。對屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童,市,、縣(區(qū))兩級政府每人每年再補助10元;對其他低保對象,、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60歲以上的老年人,市,、縣(區(qū))兩級政府每人每年再補助80元,。擴權縣所需資金由縣財政承擔100%,區(qū)所需資金由市級財政承擔30%,區(qū)級財政承擔70%。各縣(區(qū))應將補助資金納入財政預算,及時撥付到位,。

城鎮(zhèn)無勞動能力,、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(撫養(yǎng)人)的“三無”人員,個人不繳費,由當?shù)蒯t(yī)療救助資金給予全額補助,不足部分由當?shù)刎斦袚?/p>

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收按屬地管理原則,由同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責征收,。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療基金通過預算實現(xiàn)收支平衡,。當基金出現(xiàn)支付不足時,由社會保險行政部門提供方案,報經(jīng)市人民政府同意后,由市、縣(區(qū))人民政府給予補貼,。

第四章 參保登記和繳費

第十二條 城鎮(zhèn)居民參保須提供以下材料:

(一)在校學生:本人學籍證明、身份證或戶口簿;

(二)未成年居民,、成年居民和其他居民:本人戶口簿或身份證(新生兒除提供出生醫(yī)學證明外,還應提供父親或母親戶口簿);

(三)享受特殊人員補助標準的應提供相關證明材料,。

第十三條 參保登記方式:

(一)在校學生以學校、托幼機構為參保單位;

(二)未成年居民,、成年居民和其他居民持相關材料到居住地所在社區(qū)(勞動保障站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(勞動保障所)申報參保,。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納,繳費后原則上不再退還。

第十五條 各縣(區(qū))財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定的實際參保人數(shù),按不低于每人每年5元的標準,向社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付工作經(jīng)費,工作經(jīng)費列入同級財政預算,。

第五章 參保待遇

第十六條 參保人員享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的時間:

(一)屬參保范圍的人員在當年參保繳費的,從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇;屬參保范圍的人員未在當年繳費期限內參保繳費或參保繳費后中斷的,自參保繳費6個月后(繳費自然年度內)享受醫(yī)療保險待遇,。

(二)城鎮(zhèn)居民參保后未按時續(xù)繳醫(yī)療保險費的,從中斷繳費時停止享受醫(yī)療保險待遇。

第十七條 按規(guī)定參保繳費且在待遇享受期內的參保居民,可按本辦法規(guī)定享受住院,、門診特殊疾病,、普通門診和大病保險待遇。

普通門診及大病保險按社會保險行政部門制定的辦法執(zhí)行。

第十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目目錄,、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照本辦法規(guī)定在醫(yī)療保險基金中支付,。其中,乙類藥品,、部分支付費用的診療項目及醫(yī)療服務設施項目發(fā)生的醫(yī)療費,個人先自付20%,其余80%納入基本醫(yī)療保險支付范圍,按本辦法規(guī)定報銷;醫(yī)用材料費用的報銷比例,具體辦法由市社會保險行政部門另行制定執(zhí)行。

第十九條 在雅安市內的定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療待遇:城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設立起付標準和最高支付限額,起付標準以上,、最高支付限額以下的且符合支付范圍的住院醫(yī)療費由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和個人按比例承擔,。

(一)起付標準:三級醫(yī)療機構為800元,二級醫(yī)療機構為500元,一級醫(yī)療機構為200元,政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為50元,。未定級醫(yī)院參照二級醫(yī)院標準執(zhí)行,。

(二)支付比例:三級醫(yī)療機構為75%,二級醫(yī)療機構為83%,一級醫(yī)療機構為85%,政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%,。未定級醫(yī)院參照二級醫(yī)院標準執(zhí)行,。

(三)政策范圍內統(tǒng)籌基金最高支付限額,按自然年度計算,根據(jù)國家規(guī)定進行調整公布。

第二十條 市外省內定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的醫(yī)療費用:不分定點醫(yī)療機構級別,起付標準統(tǒng)一為1000元,起付標準以上,最高支付限額以下且符合支付范圍的醫(yī)療費用,統(tǒng)一由基金按60%比例支付,。

第二十一條 省外國內定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的醫(yī)療費用:不分定點醫(yī)療機構級別,起付標準統(tǒng)一為1400元,起付標準以上,最高支付限額以下且符合支付范圍的醫(yī)療費用,統(tǒng)一由基金按50%比例支付,。

第二十二條 將參保人員所患的需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病經(jīng)批準納入門診特殊疾病管理。特殊門診具體病種,、報銷辦法等由市社會保險行政部門適時調整公布,。

第二十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍:

(一)應當由生育保險基金支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外就醫(yī)的。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民參保人員符合生育政策的生育醫(yī)療費用,在基本醫(yī)療保險基金中參照生育保險規(guī)定的標準按50%支付,。

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇由市社會保險行政部門根據(jù)國家有關規(guī)定,、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金運行狀況適時調整。

第六章 服務管理

第二十六條 各縣(區(qū)),、各相關部門按本辦法規(guī)定共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,。

(一)社會保險行政部門依法開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。市,、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按屬地管理原則經(jīng)辦相應的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務,。

(二)財政部門負責政府補助資金和經(jīng)辦機構工作經(jīng)費的預算安排、撥付以及基金監(jiān)督管理和基金預決算工作,。

(三)衛(wèi)生計生行政主管部門負責醫(yī)療機構管理工作,。

(四)審計部門負責依法對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。

(五)發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃,根據(jù)國家,、省的相關政策規(guī)定健全完善醫(yī)療服務收費標準和藥品價格管理辦法,。

(六)食品藥品監(jiān)管部門負責對定點醫(yī)療機構的藥品監(jiān)督工作。

(七)教育部門負責組織中小學(包括職業(yè)高中,、中專)等全日制學校在校生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,。

(八)公安部門負責對本市居民戶籍認定相關工作,。

(九)民政部門負責城鎮(zhèn)低保對象、低收入家庭及“三無人員”等困難居民認定相關工作,。

第七章 法律責任

第二十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要,應與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議,。定點醫(yī)療機構違反《中華人民共和國社會保險法》的行為,由社會保險行政部門依法處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第二十八條 以欺詐,、偽造材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的,情節(jié)較輕的,由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定進行處理;情節(jié)較重,但未構成犯罪的,由公安部門按照《中華人民共和國治安管理處罰法》處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任,。

第二十九條 社會保險行政部門以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊,、玩忽職守,造成居民醫(yī)療保險基金損失的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任,。

第八章 附 則

第三十條 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。

第三十一條 市社會保險行政部門應根據(jù)本辦法制定實施細則,。

第三十二條 本辦法自2015年9月1日起實施,有效期5年,。《雅安市人民政府關于印發(fā)〈雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(雅府發(fā)〔2009〕29號)同時廢止,。