《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施細則》政策解讀

各縣（區(qū)）人民政府,，經開區(qū)管委會,，市政府各部門,、各直屬機構,，有關單位：

《雅安市關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施細則》已經五屆市政府第20次常務會議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真組織實施。

雅安市人民政府辦公室

2022年8月31日

雅安市關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施細則

第一章  總  則

第一條  為進一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,，依據(jù)《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《四川省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）,，結合雅安實際,，制定本實施細則。

第二條  以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，全面貫徹黨的十九大和黨的十九屆歷次全會精神,，認真落實黨中央國務院、省委省政府決策部署和市委市政府有關工作安排,，堅持以人民為中心,，堅持共同富裕，堅持應保盡保、保障基本,，盡力而為,、量力而行，推動民生改善更可持續(xù),。聚焦因病致貧返貧長效機制,，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)保,、大病保險,、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準,，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,、不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障,。

第三條  醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助,。堅持?；荆瑖栏駡?zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度,，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求,。

第四條  醫(yī)療救助實行市級統(tǒng)籌、分級經辦,、屬地管理,，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。醫(yī)療救助基金獨立建賬,、獨立核算,、專款專用,。全市醫(yī)療救助實行統(tǒng)一救助范圍,、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一經辦流程,、統(tǒng)一保障目錄。

第二章  醫(yī)療救助對象類別和保障范圍

第五條  救助對象類別,。

（一）特困人員,；

（二）孤兒；

（三）低保對象,；

（四）低保邊緣家庭成員,；

（五）納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（以下統(tǒng)稱防止返貧監(jiān)測對象）；

（六）不符合特困人員救助供養(yǎng)、低?；虻捅＿吘壖彝l件,，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下統(tǒng)稱因病致貧重病患者）。

第六條  救助費用保障范圍,。

（一）救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用,、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。

（二）醫(yī)療救助基金支付的藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。

（三）基本醫(yī)保,、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用,，按規(guī)定納入救助保障。

除國家另有明確規(guī)定外,，不得自行制定或用變通方法擅自擴大醫(yī)療救助費用范圍,。

第三章  醫(yī)療救助方式和標準

第七條  困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權益,。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾,，引導其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。

第八條  資助參保,。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策,，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，按最低檔次繳費標準對資助對象實行分類定額資助,。按個人選定的繳費檔次先行繳納個人部分,，醫(yī)療救助再進行定額資助。

（一）特困人員,、孤兒按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費標準第一檔給予全額資助,；

（二）低保對象按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費標準第一檔的75%給予資助；

（三）防止返貧監(jiān)測對象按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費標準第一檔的75%給予資助,。

第九條  門診救助,。救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，經基本醫(yī)療保險報銷后,，政策范圍內個人自付費用超過起付標準以上的部分實施門診救助,。

（一）特困人員和孤兒給予全額救助，年度救助限額為1000元,；

（二）低保對象不設救助起付線,，在年度救助限額內按75%的比例救助，年度救助限額為500元,；

（三）防止返貧監(jiān)測對象不設救助起付線,，在年度救助限額內按65%的比例救助,，年度救助限額為500元；

（四）低保邊緣家庭成員,、因病致貧重病患者個人自付部分醫(yī)療費用達到50元以上的部分在年度救助限額內按50%的比例救助,，年度救助限額為500元；

（五）救助對象患我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病或門診重特大疾病,，在定點醫(yī)療機構門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用,，按基本醫(yī)療保險門診特殊病政策、大病保險政策報銷后,，剩余政策范圍內的個人自付醫(yī)療費用參照住院醫(yī)療救助執(zhí)行,，和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額,。

第十條  住院救助,。救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險,、大病保險等報銷后,，剩余政策范圍內個人自付費用超過起付標準以上的部分實施救助。

（一）特困人員,、孤兒全額救助,，年度救助限額為5萬元；

（二）低保對象按醫(yī)院級別予以不同比例救助：一級及以下醫(yī)院85%,、二級醫(yī)院80%、三級醫(yī)院75%,，年度救助限額為2萬元,；

（三）防止返貧監(jiān)測對象起付標準按不高于上年居民人均可支配收入的5%確定，不區(qū)分醫(yī)療機構等級,，按65%比例進行救助,，年度救助限額為2萬元；

（四）低保邊緣家庭成員起付標準按上年居民人均可支配收入的10%確定,，按醫(yī)院級別予以不同比例救助：一級及以下醫(yī)院75%,、二級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院65%,，年度救助限額為1.5萬元,；

（五）因病致貧重病患者起付標準按上年居民人均可支配收入的25%確定，按醫(yī)院級別予以不同比例救助：一級及以下醫(yī)院75%,、二級醫(yī)院70%,、三級醫(yī)院65%，年度救助限額為1.5萬元,；

（六）防止返貧監(jiān)測對象,、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者年度起付標準，由市醫(yī)療保障局根據(jù)統(tǒng)計部門發(fā)布的上年居民人均可支配收入適時調整公布；

（七）患重特大疾病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用,，特困,、孤兒年度救助限額為10萬元；低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象年度救助限額為4萬元,；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者年度救助限額為3萬元,；

（八）規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象,，經三重制度保障后政策范圍內個人自付費用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標準的部分，給予傾斜救助,，救助比例為70%,，傾斜救助年度限額為6萬元。未按規(guī)定轉診的救助對象,，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍,；

（九）救助對象因患病使用的高值藥品和單行支付藥品費用，在定點醫(yī)院結算的參照住院,、門診特殊疾病救助標準執(zhí)行,，在“雙通道”特供藥店結算的，統(tǒng)一按照救助比例65%執(zhí)行,。

第十一條  依申請救助,。對因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難且未納入醫(yī)療救助保障范圍的大病患者，經鄉(xiāng)村振興,、民政部門核查,、認定，符合醫(yī)療救助條件的人員1個自然年度內,，經基本醫(yī)保,、大病保險支付后政策范圍內的個人自付費用超過3000元以上的部分，按70%予以救助,，年度救助限額為2萬元,。

第十二條  救助對象具有多重特殊身份屬性的，按就高不就低原則納入救助范圍,，不得重復救助,。

第十三條  對基本醫(yī)保、大病保險保障之外的救助對象,，醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險,、大病保險等預計支付后的剩余部分計算其個人自付醫(yī)療費用。

第四章  醫(yī)療救助基金籌集和管理

第十四條  醫(yī)療救助基金主要包括以下來源：

（一）中央,、省撥付的醫(yī)療救助資金,；

（二）市財政預算安排的醫(yī)療救助資金,；

（三）縣（區(qū)）財政預算安排的醫(yī)療救助資金；

（四）福利彩票公益金安排的資金,；

（五）社會各界自愿捐贈的資金,；

（六）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

（七）按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金,；

（八）市,、縣（區(qū)）財政彌補支出缺口的預算追加。

第十五條  市財政局設立市級醫(yī)療救助基金財政專戶,，中央,、省下?lián)艿尼t(yī)療救助補助資金、市本級配套資金,、縣（區(qū)）配套上解資金,、彌補支出缺口的預算追加和其他渠道籌集的資金和利息收入等全部納入市級財政專戶管理。

第十六條  市醫(yī)療保障經辦機構設立醫(yī)療救助基金支出戶,，主要用于接收市級財政部門撥入的醫(yī)療救助資金,，撥付定點醫(yī)療機構的醫(yī)療救助資金，撥付縣（區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構的醫(yī)療救助資金,，支出戶產生的利息收入等,。

第十七條  各縣（區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構設立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶，主要用于接收市醫(yī)療保障經辦機構撥入的醫(yī)療救助資金,，撥付定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療救助資金,，撥付醫(yī)療救助對象個人救助資金，支出戶產生的利息收入等,。

第十八條  市,、縣（區(qū)）醫(yī)療救助配套資金納入財政預算。綜合考慮戶籍人口,、常住人口、參保人口,、救助人次等因素,，暫定2023年市級需配套醫(yī)療救助資金240萬元，雨城區(qū)按照當?shù)貞艏丝诿咳?元的標準配套醫(yī)療救助資金,，名山區(qū)按照當?shù)貞艏丝诿咳?元的標準配套醫(yī)療救助資金,，其余縣按照當?shù)貞艏丝诿咳?元的標準配套醫(yī)療救助資金。

市,、縣（區(qū)）財政配套補助資金應當于每年9月底前上解到雅安市醫(yī)療救助基金財政專戶,。

配套資金籌集標準，由市醫(yī)保部門和市財政部門根據(jù)資金運行情況每年公布,。

第十九條  市,、縣（區(qū)）醫(yī)保,、財政、鄉(xiāng)村振興,、民政部門應建立健全醫(yī)療救助基金使用,、管理績效評價制度，制定績效目標和相應的指標體系,，并在基金運行期間按照績效目標對基金使用情況開展跟蹤監(jiān)督,、績效評價。任何單位和個人不得截留,、擠占,、挪用醫(yī)療救助基金，不得向救助對象收取任何管理費用,。

第二十條  醫(yī)療救助基金當期收不抵支出現(xiàn)赤字時,，缺口部分由市、縣（區(qū)）財政按以下規(guī)定比例分擔：

（一）動用歷年滾存的醫(yī)療救助基金,。

（二）全市醫(yī)療救助基金缺口由市級,、各縣（區(qū)）政府按一定比例分攤。

（三）市級,、各縣（區(qū)）政府承擔的當年的赤字醫(yī)療救助資金,，在清算完成后3個月內劃入雅安市醫(yī)療救助基金財政專戶。

第五章  醫(yī)療救助經辦和管理

第二十一條  依托四川省醫(yī)療保障信息平臺,，推動三重制度服務融合,，加強數(shù)據(jù)歸口管理。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構要做好救助信息共享互認,、資助參保、待遇給付等經辦服務,。

第二十二條  簡化申請,、審核、救助金給付流程,，對明確身份標識的救助對象,，實現(xiàn)市域范圍內基本醫(yī)療、大?。ㄑa充）,、醫(yī)療救助“一站式”服務、“一窗口”受理,、“一單制”結算,。

第二十三條  救助對象在定點醫(yī)藥機構未實現(xiàn)“一單制”結算的，救助申請人或申請代理人原則上應在出院之日起90日內到戶籍地醫(yī)療保障經辦機構申請辦理,。

第二十四條  統(tǒng)一協(xié)議管理,，強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構費用管控主體責任,，做好費用監(jiān)控、稽查審核,，可在全市范圍內選取部分符合條件的定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議開展醫(yī)療救助服務,，并對其實行重點監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。       

第二十五條  完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容,，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算,。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導,，推行基層首診，規(guī)范轉診,，促進合理就醫(yī),。經基層首診轉診至市域內定點醫(yī)療機構住院的特困人員、孤兒,、低保對象,，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金,。

第二十六條  加強救助對象就醫(yī)行為引導,，嚴控不合理費用支出。

第二十七條  做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案,、就醫(yī)結算等服務,，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行全市統(tǒng)一的救助標準,。

第六章  建立長效機制

第二十八條  完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度,，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準,，實施公平適度保障,。鞏固大病保險減負功能，對特困人員,、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%,、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策,。

第二十九條  實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺,、農村低收入人口監(jiān)測平臺和民政社會救助信息平臺,，做好因病致貧和因病返貧雙預警風險監(jiān)測,，建立健全防范化解因病致貧返貧風險長效機制，對基本醫(yī)保參保對象實施動態(tài)監(jiān)測,、主動發(fā)現(xiàn),、信息共享、精準救助,。

縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保人員中,，個人年度累計自付醫(yī)療費用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政,、鄉(xiāng)村振興部門,，對其家庭收支情況進行監(jiān)測；民政,、鄉(xiāng)村振興部門將確定為相應救助對象的人員,，反饋至同級醫(yī)療保障部門，及時動態(tài)做好標識,，按規(guī)定享受相應的救助待遇,。

第七章  組織實施

第三十條  加強組織領導。強化黨委領導,、政府主導,、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制,。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標,，納入醫(yī)療救助工作績效評價。

第三十一條  強化部門協(xié)同,。建立健全部門協(xié)同機制,，加強醫(yī)療保障、社會救助,、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調,。

醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,，落實好醫(yī)療保障政策,；

民政部門要做好特困人員、孤兒,、低保對象,、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享,，支持慈善救助發(fā)展,；

財政部門要按規(guī)定做好資金支持，將醫(yī)療救助資金納入年度財政預算,，確保足額,、及時撥付匹配資金,；

衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的管理，規(guī)范診療路徑,，促進分級診療,；

稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作；

銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展,；

鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享；

工會要完善困難職工幫扶體系,，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶,。

第三十二條  夯實基層基礎。加強基層醫(yī)療保障隊伍建設,，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和事業(yè)發(fā)展需要,，充實經辦、服務,、監(jiān)管等人員配置,，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務,，鼓勵商業(yè)保險機構,、慈善組織、社會工作服務機構等參與醫(yī)療救助經辦服務,。大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉,，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓,，努力打造綜合素質高,、工作作風好、業(yè)務能力強的基層醫(yī)保隊伍,。

第八章  附  則

第三十三條  根據(jù)醫(yī)療救助資金支撐能力和基本醫(yī)療保險門診慢性病,、特殊疾病保障情況，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可對籌資標準,、起付標準,、救助比例、救助限額等適時進行調整,。

第三十四條  本實施細則自2022年9月1日起實施,，有效期五年。本實施細則施行之前醫(yī)療救助相關規(guī)定與本實施細則規(guī)定不一致的,，按照本實施細則執(zhí)行,。