雅安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《雅安市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則》的通知 

近日，市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一規(guī)范了全市醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

一、《實(shí)施細(xì)則》的出臺背景

深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，全面落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會精神，省第十二次黨代會和市第五次黨代會精神，落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署和市委、市政府有關(guān)工作安排，依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）文件精神，制定本《實(shí)施細(xì)則》。

二、《實(shí)施細(xì)則》的總體要求

《實(shí)施細(xì)則》強(qiáng)調(diào)以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和黨的十九屆歷次全會精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央國務(wù)院、省委省政府和市委市政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦因病致貧返貧長效機(jī)制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

三、《實(shí)施細(xì)則》的工作重點(diǎn)

《實(shí)施細(xì)則》共八章三十四條，分為總則、醫(yī)療救助對象類別和保障范圍、醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助基金籌集和管理、醫(yī)療救助經(jīng)辦和管理、建立長效機(jī)制、組織實(shí)施和附則。

（一）統(tǒng)一救助對象類別

醫(yī)療救助覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，救助對象分為：特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱防止返貧監(jiān)測對象）、不符合特困人員救助供養(yǎng)、低保或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）六大類。

（二）明確救助對象認(rèn)定部門

明確了各類救助對象認(rèn)定職能，特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門認(rèn)定，防止返貧監(jiān)測對象由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定，認(rèn)定后，由醫(yī)保部門實(shí)施分類救助。

（三）明確救助保障范圍

救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用范圍。

（四）明確救助待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.資助參保政策。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)部分，按最低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對資助對象實(shí)行分類定額資助。按個人選定的繳費(fèi)檔次先行繳納個人部分，醫(yī)療救助再進(jìn)行定額資助。特困人員和孤兒按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第一檔給予全額資助；低保對象和防止返貧監(jiān)測對象按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第一檔的75%給予資助。

2.門診救助。救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分實(shí)施門診救助。特困人員和孤兒給予全額救助，年度救助限額為1000元；低保對象不設(shè)救助起付線，在年度救助限額內(nèi)按75%的比例救助，年度救助限額為500元；防止返貧監(jiān)測對象不設(shè)救助起付線，在年度救助限額內(nèi)按65%的比例救助，年度救助限額為500元；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者個人自付部分醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到50元以上的部分在年度救助限額內(nèi)按50%的比例救助，年度救助限額為500元。

3.住院救助。救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，剩余政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分實(shí)施救助。特困人員、孤兒全額救助，年度救助限額為5萬元；低保對象按醫(yī)院級別予以不同比例救助：一級及以下醫(yī)院85%、二級醫(yī)院80%、三級醫(yī)院75%，年度救助限額為2萬元；防止返貧監(jiān)測對象起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于上年居民人均可支配收入的5%確定，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，按65%比例進(jìn)行救助，年度救助限額為2萬元；低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按上年居民人均可支配收入的10%確定，按醫(yī)院級別予以不同比例救助：一級及以下醫(yī)院75%、二級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院65%，年度救助限額為1.5萬元；因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)按上年居民人均可支配收入的25%確定，按醫(yī)院級別予以不同比例救助：一級及以下醫(yī)院75%、二級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院65%，年度救助限額為1.5萬元；患重特大疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，特困、孤兒年度救助限額為10萬元；低保對象、防止返貧監(jiān)測對象年度救助限額為4萬元；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者年度救助限額為3萬元。

4.傾斜救助。規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標(biāo)準(zhǔn)的部分，給予傾斜救助，救助比例為70%，傾斜救助年度限額為6萬元。

5.依申請救助。對因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難且未納入醫(yī)療救助保障范圍的大病患者，經(jīng)鄉(xiāng)村振興、民政部門核查、認(rèn)定，符合醫(yī)療救助條件的人員1個自然年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后政策范圍內(nèi)的個人自付費(fèi)用超過3000元以上的部分，按70%予以救助，年度救助限額為2萬元。

（五）明確籌資保障機(jī)制

市、縣（區(qū)）醫(yī)療救助配套資金納入財(cái)政預(yù)算。綜合考慮戶籍人口、常住人口、參保人口、救助人次等因素，暫定2023年市級需配套醫(yī)療救助資金240萬元，雨城區(qū)和名山區(qū)按照當(dāng)?shù)貞艏丝诿咳?元的標(biāo)準(zhǔn)配套醫(yī)療救助資金，其余縣按照當(dāng)?shù)貞艏丝诿咳?元的標(biāo)準(zhǔn)配套醫(yī)療救助資金。市、縣（區(qū)）財(cái)政配套補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)于每年9月底前上解到雅安市醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶。配套資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保部門和市財(cái)政部門根據(jù)資金運(yùn)行情況每年公布。

（六）提升規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)水平

簡化申請、審核、救助金給付流程，對明確身份標(biāo)識的救助對象，實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病（補(bǔ)充）、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”受理、“一單制”結(jié)算。

救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)“一單制”結(jié)算的，救助申請人或申請代理人原則上應(yīng)在出院之日起90日內(nèi)到戶籍地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理。

（七）建立監(jiān)測長效機(jī)制

鞏固大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn)的傾斜支付政策。

實(shí)施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保人員中，個人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門，對其家庭收支情況進(jìn)行監(jiān)測；民政、鄉(xiāng)村振興部門將確定為相應(yīng)救助對象的人員，反饋至同級醫(yī)療保障部門，及時動態(tài)做好標(biāo)識，按規(guī)定享受相應(yīng)的救助待遇。

四、《實(shí)施細(xì)則》的實(shí)施時間和有效期

《實(shí)施細(xì)則》自2022年9月1日起實(shí)施，有效期5年。