《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》政策解讀

各縣（區(qū)）人民政府、經(jīng)開區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構(gòu)，有關單位：

《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)五屆市政府第21次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真抓好貫徹落實。

雅安市人民政府辦公室

2022年9月29日

雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章  總  則

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號），制定本實施細則。

第二條  按照既盡力而為、又量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條  本細則適用于參加我市職工醫(yī)保的人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）。

第二章  個人賬戶管理

第四條  改進職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。

退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。首次劃入基數(shù)暫按2021年基本養(yǎng)老金平均水平執(zhí)行，待2022年基本養(yǎng)老金平均水平確定后補劃差額。

第五條  個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。

第六條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

第三章  門診共濟保障待遇

第七條  調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障，將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用（以下簡稱醫(yī)藥費）納入門診統(tǒng)籌保障，提高參保人員門診費用統(tǒng)籌保障水平。

第八條  參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇。

（一）起付線。按年度設起付線，一個自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元。

（二）支付比例。參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，退休人員在上述相應基礎上提高10個百分點。

（三）年度支付限額。在職職工醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元。

普通門診保障待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省有關規(guī)定及我市職工醫(yī)保基金運行狀況適時調(diào)整、公布。

同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，起付標準：50元/年；支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室80%，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)60%，三級醫(yī)療機構(gòu)50%。封頂線；第一檔為120元/年；第二檔為300元/年。

統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一計入年度最高支付限額。

第九條  參保人員辦理職工醫(yī)保關系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個人賬戶計入辦法，享受退休人員普通門診統(tǒng)籌保障待遇。

第十條  參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者，按規(guī)定享受職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障待遇。

（一）“兩病”認定。“兩病”患者的認定標準以醫(yī)學診斷標準為依據(jù)。參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障。將基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病人群整體納入保障范圍，不再進行“兩病”門診用藥保障資格申請和審核。

（二）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國家醫(yī)保、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種、優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。

（三）待遇保障。“兩病”門診用藥不設起付線。“兩病”患者在定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費用，統(tǒng)籌基金支付比例為50％。高血壓最高支付限額為200元/人/年，糖尿病最高支付限額為300元/人/年，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額為500元/人/年。

“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復享受待遇。

“兩病”門診用藥費用統(tǒng)籌基金年度支付限額、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省有關規(guī)定、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和職工醫(yī)保基金運行狀況適時調(diào)整、公布、執(zhí)行。

第十一條  逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。繼續(xù)執(zhí)行門診慢特病待遇保障政策，門診慢特病待遇保障水平由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實施動態(tài)調(diào)整，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

第十二條  門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一納入年度最高支付限額管理。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應由參保人員個人自付的醫(yī)藥費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障范圍。

第四章  管理與監(jiān)督

第十三條  建立完善與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。

第十四條  建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，全面加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務行為、藥品及醫(yī)用耗材進銷存等的監(jiān)督和管理，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領域、全流程、全方位監(jiān)管。

納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，以實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務、管技術、管價格”轉(zhuǎn)變。

加強門診醫(yī)療費用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。

第十五條  建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確保基金平穩(wěn)運行。建立健全基金管理內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納等不相容崗位相互制約機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險。

第十六條  拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍，納入普通門診用藥統(tǒng)籌保障服務范圍的定點零售藥店，應符合以下條件。

（一）資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件提供的用藥保障服務。

（二）支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第十七條  參保人應持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按規(guī)定應由個人負擔的醫(yī)療費用由參保人員支付，應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)定期結(jié)算；非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用（急搶救除外）醫(yī)保基金不予支付。

第十八條  強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務。

按照全省統(tǒng)一部署，將定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，加強對醫(yī)藥機構(gòu)日常管理和考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵和約束作用。

按照全省統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療保障信息平臺功能，積極推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

推動基層醫(yī)療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務，規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。  

第十九條  完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第五章  組織實施

第二十條  加強組織領導。市級各有關部門要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌安排，科學決策，抓好工作落實，確保改革有序推進。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第二十一條  強化部門協(xié)同。建立醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、藥品監(jiān)管等部門協(xié)同監(jiān)管服務機制，加強對醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管考核，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為，嚴厲打擊欺詐騙保行為，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范診療行為。建立人力資源社會保障、醫(yī)保部門數(shù)據(jù)共享交換機制，及時共享全市不同制度的退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關數(shù)據(jù)。做好門診費用與住院費用支付政策的銜接，穩(wěn)定提高門診保障待遇水平。

第二十二條  注重宣傳引導。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第六章  附  則

第二十三條  市醫(yī)療保障局、市財政局可按照國家、省上部署根據(jù)我市醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調(diào)整。　

第二十四條  此前規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。本細則由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十五條  本細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。