雅安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知 

9月29日，雅安市人民政府辦公室印發(fā)了《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》（雅辦發(fā)〔2022〕51號），以下簡稱《實施細則》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、政策出臺背景

雅安市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）建立以來，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診疾病和藥品的費用支出”。隨著醫(yī)保制度改革不斷發(fā)展，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠、減負效果不明顯等問題逐步凸顯，已經(jīng)不能適應經(jīng)濟新常態(tài)下社會發(fā)展的需要。2021年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），明確要求改革個人賬戶，建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。同年，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號，以下簡稱《實施辦法》），部署改革任務，要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際出臺實施細則。雅安市醫(yī)療保障局全面對標《實施辦法》要求，在廣泛開展調(diào)研摸底聽取各方意見、周密進行數(shù)據(jù)測算等基礎(chǔ)上反復研究論證制定了《實施細則》。將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

二、政策主要內(nèi)容

（一）明確門診共濟保障對象。將參加我市職工醫(yī)保的參保人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）全部納入保障范圍，實現(xiàn)制度全覆蓋。

（二）完善個人賬戶管理。一是改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。按照國家、省有關(guān)文件規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。首次劃入基數(shù)暫按2021年基本養(yǎng)老金平均水平執(zhí)行，待2022年基本養(yǎng)老金平均水平確定后補劃差額。二是規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

（三）建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診費用統(tǒng)籌制度覆蓋我市職工醫(yī)保全體參保人員。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用納入門診統(tǒng)籌保障。具體待遇保障政策：按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工200元，退休人員150元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店統(tǒng)籌基金支付比例50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，退休人員在上述相應支付比例基礎(chǔ)上提高10個百分點；參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，起付標準：50元/年；支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室80%，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)60%，三級醫(yī)療機構(gòu)50%。封頂線；第一檔為120元/年；第二檔為300元/年。統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一計入年度最高支付限額。

（四）建立高血壓糖尿病門診用藥保障。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診并備案為高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）且未達到門診慢特病標準的參保患者，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。“兩病”患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按50%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。達到門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不重復享受待遇。

（五）完善門診慢特病保障功能。明確要逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的治療性藥品、診療項目納入門診慢特病支付范圍，繼續(xù)執(zhí)行門診慢特病待遇保障政策，門診慢特病待遇保障水平由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實施動態(tài)調(diào)整，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

（六）明確門診共濟保障方式。門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應由參保人員個人自付的醫(yī)療費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟保障的金額統(tǒng)一計入年度最高支付限額。

（七）加強管理與監(jiān)督。一是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍。二是建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，進一步完善個人賬戶管理辦法，建立健全基金管理內(nèi)部控制制度。三是建立完善與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。四是健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理，建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核機制，將定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理。五是完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用。

三、政策的落地實施

《實施細則》自2023年1月1日起施行。職工醫(yī)保門診共濟保障機制建立后，將有效提升參保人員門診待遇保障水平，提高個人賬戶使用效益，滿足家庭成員共濟使用需求，有利于健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系，促進醫(yī)療資源合理分布，推動形成小病、常見病在門診診療的合理就醫(yī)格局，提升廣大參保群眾獲得感。市醫(yī)療保障局將嚴格按照市政府要求，健全工作機制，加強組織領(lǐng)導，強化部門協(xié)同，做好正面宣傳引導，把握正確的輿論導向，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍，妥善處理改革前后的政策銜接，確保政策平穩(wěn)有序落實落地，參保人員待遇平穩(wěn)過渡，按期完成各項任務。