雅安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知 

9月29日,，雅安市人民政府辦公室印發(fā)了《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》（雅辦發(fā)〔2022〕51號），以下簡稱《實施細則》）,，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下,。

一、政策出臺背景

雅安市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）建立以來,，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式,，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診疾病和藥品的費用支出”,。隨著醫(yī)保制度改革不斷發(fā)展,，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠,、減負效果不明顯等問題逐步凸顯,，已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟新常態(tài)下社會發(fā)展的需要。2021年,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）,，明確要求改革個人賬戶，建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制,。同年,，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號，以下簡稱《實施辦法》）,，部署改革任務(wù),，要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際出臺實施細則。雅安市醫(yī)療保障局全面對標《實施辦法》要求,，在廣泛開展調(diào)研摸底聽取各方意見,、周密進行數(shù)據(jù)測算等基礎(chǔ)上反復研究論證制定了《實施細則》。將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制,，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔,，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù),。

二、政策主要內(nèi)容

（一）明確門診共濟保障對象,。將參加我市職工醫(yī)保的參保人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）全部納入保障范圍,，實現(xiàn)制度全覆蓋。

（二）完善個人賬戶管理,。一是改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法,。按照國家、省有關(guān)文件規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%,。首次劃入基數(shù)暫按2021年基本養(yǎng)老金平均水平執(zhí)行，待2022年基本養(yǎng)老金平均水平確定后補劃差額,。二是規(guī)范個人賬戶使用范圍,。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險,、重特大疾病保險,、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出,。

（三）建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診費用統(tǒng)籌制度覆蓋我市職工醫(yī)保全體參保人員,。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員,，在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用,、購藥費用納入門診統(tǒng)籌保障,。具體待遇保障政策：按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工200元,，退休人員150元,；三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店統(tǒng)籌基金支付比例50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%,，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個百分點,；參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元,。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌,，起付標準：50元/年,；支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室80%,，二級,、一級醫(yī)療機構(gòu)60%，三級醫(yī)療機構(gòu)50%,。封頂線,；第一檔為120元/年；第二檔為300元/年,。統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一計入年度最高支付限額,。

（四）建立高血壓糖尿病門診用藥保障。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診并備案為高血壓糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）且未達到門診慢特病標準的參?；颊撸瑐浒负蠹纯上硎堋皟刹　遍T診用藥保障政策,?！皟刹　被颊唛T診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓,、降血糖的治療性藥物,。“兩病”患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費,，不設(shè)起付線,，統(tǒng)籌基金按50%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元,、糖尿病300元,，同時患高血壓、糖尿病的,，最高支付限額500元,。達到門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍,，執(zhí)行門診慢特病政策,，不重復享受待遇。

（五）完善門診慢特病保障功能,。明確要逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長,、對健康損害大,、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的治療性藥品,、診療項目納入門診慢特病支付范圍,，繼續(xù)執(zhí)行門診慢特病待遇保障政策,，門診慢特病待遇保障水平由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實施動態(tài)調(diào)整,，不斷健全門診共濟保障機制,，逐步由病種保障向費用保障過渡。

（六）明確門診共濟保障方式,。門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障,、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障,。按“兩病”門診用藥保障,、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個人自付的醫(yī)療費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍,。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟保障的金額統(tǒng)一計入年度最高支付限額,。

（七）加強管理與監(jiān)督。一是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,。二是建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,，進一步完善個人賬戶管理辦法，建立健全基金管理內(nèi)部控制制度,。三是建立完善與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機制,，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行,，充分發(fā)揮保障功能,。四是健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,，強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理,，建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預警提醒和分析考核機制，將定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理,。五是完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用,。

三,、政策的落地實施

《實施細則》自2023年1月1日起施行。職工醫(yī)保門診共濟保障機制建立后,，將有效提升參保人員門診待遇保障水平,，提高個人賬戶使用效益，滿足家庭成員共濟使用需求,，有利于健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系,，促進醫(yī)療資源合理分布，推動形成小病,、常見病在門診診療的合理就醫(yī)格局,，提升廣大參保群眾獲得感,。市醫(yī)療保障局將嚴格按照市政府要求，健全工作機制,，加強組織領(lǐng)導,，強化部門協(xié)同，做好正面宣傳引導,，把握正確的輿論導向,，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍,，妥善處理改革前后的政策銜接,，確保政策平穩(wěn)有序落實落地，參保人員待遇平穩(wěn)過渡,，按期完成各項任務(wù),。