雅安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知 

9月29日,，雅安市人民政府辦公室印發(fā)了《雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（雅辦發(fā)〔2022〕51號(hào)）,，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）,，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下,。

一、政策出臺(tái)背景

雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）建立以來,，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式,，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診疾病和藥品的費(fèi)用支出”,。隨著醫(yī)保制度改革不斷發(fā)展，個(gè)人賬戶保障功能不足,、共濟(jì)性不夠,、減負(fù)效果不明顯等問題逐步凸顯，已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下社會(huì)發(fā)展的需要,。2021年,，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），明確要求改革個(gè)人賬戶,，建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,。同年,，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）,，部署改革任務(wù),，要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際出臺(tái)實(shí)施細(xì)則。雅安市醫(yī)療保障局全面對(duì)標(biāo)《實(shí)施辦法》要求,，在廣泛開展調(diào)研摸底聽取各方意見,、周密進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)算等基礎(chǔ)上反復(fù)研究論證制定了《實(shí)施細(xì)則》。將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù),。

二,、政策主要內(nèi)容

（一）明確門診共濟(jì)保障對(duì)象。將參加我市職工醫(yī)保的參保人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）全部納入保障范圍,，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋,。

（二）完善個(gè)人賬戶管理。一是改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,。按照國(guó)家,、省有關(guān)文件規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%,。首次劃入基數(shù)暫按2021年基本養(yǎng)老金平均水平執(zhí)行，待2022年基本養(yǎng)老金平均水平確定后補(bǔ)劃差額,。二是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍,。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn),、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi),。不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出,。

（三）建立普通門診統(tǒng)籌制度,。普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度覆蓋我市職工醫(yī)保全體參保人員。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員,，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障,。具體待遇保障政策：按自然年度設(shè)1次起付線,，在職職工200元，退休人員150元,；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)籌基金支付比例50%,，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn),；參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元,，退休人員2500元。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌,，起付標(biāo)準(zhǔn)：50元/年,；支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室80%,，二級(jí),、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%,。封頂線,；第一檔為120元/年；第二檔為300元/年,。統(tǒng)籌基金支付的各類門診費(fèi)用統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額,。

（四）建立高血壓糖尿病門診用藥保障。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診并備案為高血壓糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）且未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊撸瑐浒负蠹纯上硎堋皟刹　遍T診用藥保障政策,?！皟刹　被颊唛T診用藥范圍為《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓,、降血糖的治療性藥物,。“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi),，不設(shè)起付線,，統(tǒng)籌基金按50%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元,、糖尿病300元,，同時(shí)患高血壓、糖尿病的,，最高支付限額500元,。達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍,，執(zhí)行門診慢特病政策,，不重復(fù)享受待遇。

（五）完善門診慢特病保障功能,。明確要逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大,、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍,。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的治療性藥品、診療項(xiàng)目納入門診慢特病支付范圍,，繼續(xù)執(zhí)行門診慢特病待遇保障政策,，門診慢特病待遇保障水平由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整,，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

（六）明確門診共濟(jì)保障方式,。門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障,、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障,。按“兩病”門診用藥保障,、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障支付范圍,。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟(jì)保障的金額統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額,。

（七）加強(qiáng)管理與監(jiān)督。一是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,。二是建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,，進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法,，建立健全基金管理內(nèi)部控制制度。三是建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制,，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能,。四是健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,、分析和考核體系，強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理,，建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制,，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理,。五是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制,，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。

三,、政策的落地實(shí)施

《實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起施行,。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，將有效提升參保人員門診待遇保障水平,，提高個(gè)人賬戶使用效益,，滿足家庭成員共濟(jì)使用需求，有利于健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系,，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布,，推動(dòng)形成小病、常見病在門診診療的合理就醫(yī)格局,，提升廣大參保群眾獲得感,。市醫(yī)療保障局將嚴(yán)格按照市政府要求，健全工作機(jī)制,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，強(qiáng)化部門協(xié)同，做好正面宣傳引導(dǎo),，把握正確的輿論導(dǎo)向,，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍,，妥善處理改革前后的政策銜接,，確保政策平穩(wěn)有序落實(shí)落地，參保人員待遇平穩(wěn)過渡,，按期完成各項(xiàng)任務(wù),。