《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》政策解讀

各縣（區(qū)）人民政府,、經(jīng)開區(qū)管委會,，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu),，有關(guān)單位：

《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》已經(jīng)五屆市政府第21次常務(wù)會議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真抓好貫徹落實,。

雅安市人民政府辦公室

2022年9月29日

雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題,，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）,，制定本實施細(xì)則,。

第二條  按照既盡力而為、又量力而行原則,，堅持人人盡責(zé),、人人享有，完善制度,、引導(dǎo)預(yù)期,，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個人賬戶,，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，提高醫(yī)保基金使用效率,，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條  本細(xì)則適用于參加我市職工醫(yī)保的人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）,。

第二章  個人賬戶管理

第四條  改進(jìn)職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入辦法,，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%,。

退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%,。首次劃入基數(shù)暫按2021年基本養(yǎng)老金平均水平執(zhí)行,，待2022年基本養(yǎng)老金平均水平確定后補(bǔ)劃差額。

第五條  個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,。

個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用,，參保人員本人及其配偶、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,、補(bǔ)充醫(yī)療保險、重特大疾病保險,、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費,。

第六條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于醫(yī)保保障范圍的支出,。

第三章  門診共濟(jì)保障待遇

第七條  調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障，將參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用,、購藥費用（以下簡稱醫(yī)藥費）納入門診統(tǒng)籌保障，提高參保人員門診費用統(tǒng)籌保障水平,。

第八條  參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇。

（一）起付線,。按年度設(shè)起付線,，一個自然年度內(nèi),，在職職工起付線200元、退休人員150元,。

（二）支付比例,。參保人員在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,，退休人員在上述相應(yīng)基礎(chǔ)上提高10個百分點,。

（三）年度支付限額。在職職工醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元,，退休人員2500元,。

普通門診保障待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定及我市職工醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況適時調(diào)整,、公布。

同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌,，起付標(biāo)準(zhǔn)：50元/年,；支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室80%,，二級,、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%,。封頂線,；第一檔為120元/年；第二檔為300元/年,。

統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一計入年度最高支付限額,。

第九條  參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個人賬戶計入辦法,，享受退休人員普通門診統(tǒng)籌保障待遇,。

第十條  參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者,，按規(guī)定享受職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障待遇,。

（一）“兩病”認(rèn)定,。“兩病”患者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),。參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后,，即可享受“兩病”門診用藥保障。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的高血壓,、糖尿病人群整體納入保障范圍,，不再進(jìn)行“兩病”門診用藥保障資格申請和審核,。

（二）用藥范圍?！皟刹　被颊唛T診用藥適用藥品范圍為最新版《國家醫(yī)保,、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物,，優(yōu)先選用目錄甲類藥品,、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種,、優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品,。

（三）待遇保障?！皟刹　遍T診用藥不設(shè)起付線,。“兩病”患者在定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓,、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費用,，統(tǒng)籌基金支付比例為50％。高血壓最高支付限額為200元/人/年,，糖尿病最高支付限額為300元/人/年,，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額為500元/人/年,。

“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的,，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策,，不得重復(fù)享受待遇。

“兩病”門診用藥費用統(tǒng)籌基金年度支付限額,、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家,、省有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和職工醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況適時調(diào)整,、公布、執(zhí)行,。

第十一條  逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,，將部分治療周期長、對健康損害大,、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍,。繼續(xù)執(zhí)行門診慢特病待遇保障政策，門診慢特病待遇保障水平由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰嵤﹦討B(tài)調(diào)整,，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，逐步由病種保障向費用保障過渡。

第十二條  門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障,、“兩病”門診用藥保障,、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一納入年度最高支付限額管理,。按“兩病”門診用藥保障,、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個人自付的醫(yī)藥費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障范圍,。

第四章  管理與監(jiān)督

第十三條  建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制,，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源,，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行,，充分發(fā)揮保障功能,。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè),。

第十四條  建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,，嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,，全面加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理,，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程,、全方位監(jiān)管,。

納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺賬和財務(wù)核算賬目,，以實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù),、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變,。

加強(qiáng)門診醫(yī)療費用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控,，嚴(yán)厲打擊過度診療、不合理用藥,、個人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為,，確保基金安全高效、合理使用,。

第十五條  建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制,。進(jìn)一步完善個人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理,，加強(qiáng)對個人賬戶使用,、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核,，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理,，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行,。建立健全基金管理內(nèi)控制度,，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納等不相容崗位相互制約機(jī)制,，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險,。

第十六條  拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，納入普通門診用藥統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍的定點零售藥店,，應(yīng)符合以下條件,。

（一）資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范,、信譽(yù)良好,、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接,、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件提供的用藥保障服務(wù),。

（二）支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民,、可及的作用,。

第十七條  參保人應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由參保人員支付,，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算；非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用（急搶救除外）醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十八條  強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項目）,、控制自費比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥,、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格等要求納入?yún)f(xié)議管理,，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù),。

按照全省統(tǒng)一部署，將定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理,，加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理和考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用年終清算,、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤,，激勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為,，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵和約束作用,。

按照全省統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療保障信息平臺功能,，積極推進(jìn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算,。

推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，規(guī)范長期處方管理,，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。  

第十九條  完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制,，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用,。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合,；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,，推行按病種付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品,。

第五章  組織實施

第二十條  加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。市級各有關(guān)部門要高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，建立協(xié)調(diào)機(jī)制,，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策,，抓好工作落實,，確保改革有序推進(jìn)。妥善處理好改革前后的政策銜接,，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡,。

第二十一條  強(qiáng)化部門協(xié)同,。建立醫(yī)保、財政,、衛(wèi)健,、藥品監(jiān)管等部門協(xié)同監(jiān)管服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核,，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為,，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,。建立人力資源社會保障,、醫(yī)保部門數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，及時共享全市不同制度的退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù),。做好門診費用與住院費用支付政策的銜接,，穩(wěn)定提高門診保障待遇水平。

第二十二條  注重宣傳引導(dǎo),。創(chuàng)新宣傳方式,，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳,，準(zhǔn)確解讀政策,。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),、促進(jìn)制度更加公平,、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享,、互助共濟(jì)的重要意義,。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切,，營造良好輿論氛圍,。

第六章  附  則

第二十三條  市醫(yī)療保障局、市財政局可按照國家,、省上部署根據(jù)我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況,，對門診共濟(jì)保障和個人賬戶相關(guān)政策適時進(jìn)行調(diào)整,。　

第二十四條  此前規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的,，以本實施細(xì)則為準(zhǔn),。本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條  本細(xì)則自2023年1月1日起施行,，有效期5年。