《雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》政策解讀

各縣（區(qū)）人民政府、經(jīng)開區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

《雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)五屆市政府第21次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

雅安市人民政府辦公室

2022年9月29日

雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  按照既盡力而為、又量力而行原則，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條  本細(xì)則適用于參加我市職工醫(yī)保的人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）。

第二章  個(gè)人賬戶管理

第四條  改進(jìn)職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。首次劃入基數(shù)暫按2021年基本養(yǎng)老金平均水平執(zhí)行，待2022年基本養(yǎng)老金平均水平確定后補(bǔ)劃差額。

第五條  個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

第六條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

第三章  門診共濟(jì)保障待遇

第七條  調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障，將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)藥費(fèi)）納入門診統(tǒng)籌保障，提高參保人員門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障水平。

第八條  參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

（一）起付線。按年度設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元。

（二）支付比例。參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）年度支付限額。在職職工醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元。

普通門診保障待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定及我市職工醫(yī)保基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整、公布。

同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，起付標(biāo)準(zhǔn)：50元/年；支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室80%，二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。封頂線；第一檔為120元/年；第二檔為300元/年。

統(tǒng)籌基金支付的各類門診費(fèi)用統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額。

第九條  參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，享受退休人員普通門診統(tǒng)籌保障待遇。

第十條  參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）患者，按規(guī)定享受職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障待遇。

（一）“兩病”認(rèn)定。“兩病”患者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病人群整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門診用藥保障資格申請(qǐng)和審核。

（二）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國(guó)家醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。

（三）待遇保障。“兩病”門診用藥不設(shè)起付線。“兩病”患者在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為50％。高血壓最高支付限額為200元/人/年，糖尿病最高支付限額為300元/人/年，同時(shí)患高血壓、糖尿病的最高支付限額為500元/人/年。

“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受待遇。

“兩病”門診用藥費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度支付限額、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和職工醫(yī)保基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整、公布、執(zhí)行。

第十一條  逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。繼續(xù)執(zhí)行門診慢特病待遇保障政策，門診慢特病待遇保障水平由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

第十二條  門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付的各類門診費(fèi)用統(tǒng)一納入年度最高支付限額管理。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用不再納入普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障范圍。

第四章  管理與監(jiān)督

第十三條  建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

第十四條  建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，全面加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目，以實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。

加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。

第十五條  建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。建立健全基金管理內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納等不相容崗位相互制約機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

第十六條  拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，納入普通門診用藥統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)符合以下條件。

（一）資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件提供的用藥保障服務(wù)。

（二）支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

第十七條  參保人應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員支付，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算；非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（急搶救除外）醫(yī)保基金不予支付。

第十八條  強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項(xiàng)目）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

按照全省統(tǒng)一部署，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理和考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵(lì)和約束作用。

按照全省統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)功能，積極推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。  

第十九條  完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第五章  組織實(shí)施

第二十條  加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市級(jí)各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，抓好工作落實(shí)，確保改革有序推進(jìn)。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第二十一條  強(qiáng)化部門協(xié)同。建立醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、藥品監(jiān)管等部門協(xié)同監(jiān)管服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。建立人力資源社會(huì)保障、醫(yī)保部門數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，及時(shí)共享全市不同制度的退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。做好門診費(fèi)用與住院費(fèi)用支付政策的銜接，穩(wěn)定提高門診保障待遇水平。

第二十二條  注重宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第六章  附  則

第二十三條  市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局可按照國(guó)家、省上部署根據(jù)我市醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。　

第二十四條  此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條  本細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。