當(dāng)前信息已失效,有效時(shí)間截止2023-12-29

雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》政策解讀

各縣(區(qū))人民政府,經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì),市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu),各有關(guān)單位:

《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)你們,請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行,。

雅安市人民政府辦公室

2019年12月27日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條  為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系健康發(fā)展,維護(hù)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家,、省有關(guān)政策規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法,。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,、分級(jí)經(jīng)辦,、屬地管理,基金統(tǒng)收統(tǒng)支,。全市統(tǒng)一覆蓋范圍,、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇,、統(tǒng)一醫(yī)保目錄,、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理,。

第三條  健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,、其它多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù);健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策和機(jī)制。

第二章 參保范圍和基金籌集

第四條  下列人員可按規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保:

(一)具有本市戶籍人員(除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有人員),、非本市戶籍在雅普通高校,、職業(yè)院校(含技工院校)的全日制在校學(xué)生及取得了本市居住證的市外戶籍人員;

(二)根據(jù)實(shí)際情況,可以參照適用本辦法執(zhí)行的其他人員。

第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋?lái)源:

(一)參保居民個(gè)人繳費(fèi);

(二)政府補(bǔ)貼資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)設(shè)置兩檔:第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過(guò)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的1%確定;第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過(guò)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的2%確定;具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入并結(jié)合基金運(yùn)行情況測(cè)算確定,公布后執(zhí)行,。

第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行跨年度繳費(fèi),本年度繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi),集中參保繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日,參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi),。正常續(xù)保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇(以下簡(jiǎn)稱“參保待遇”)。

新增戶籍(含取得居住證,不含新生兒)人員應(yīng)在取得戶籍(居住證)之日起90日內(nèi)辦理參保;因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系,、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿,、轉(zhuǎn)業(yè)退伍、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入等人員按轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保,。個(gè)人繳費(fèi)金額自繳費(fèi)當(dāng)月起按月計(jì)算,自繳費(fèi)之日起享受相應(yīng)參保待遇,。

新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保,個(gè)人繳費(fèi)金額自出生之日起按月計(jì)算,自出生之日起享受參保待遇。

符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按以上規(guī)定參?；蛘呶窗匆?guī)定續(xù)保的可中途參保,個(gè)人繳費(fèi)金額自繳費(fèi)當(dāng)月起按月計(jì)算,自繳費(fèi)之日起滿90日后享受參保待遇,。

第八條  對(duì)最低生活保障家庭人員、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分,按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按原有資金渠道給予補(bǔ)助,不足部分由各縣(區(qū))政府給予補(bǔ)差,。

因個(gè)人意愿選擇第二檔參保的最低生活保障家庭人員,需個(gè)人自費(fèi)補(bǔ)足差額后,享受第二檔報(bào)銷(xiāo)待遇,。

第九條  城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處組織參保;普通高校、職業(yè)院校(含技工院校)全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi);取得居住證的外地戶籍人員由個(gè)人到取得居住證所在地社區(qū),、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)),、村參保繳費(fèi),。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人實(shí)名參保登記,自愿選擇繳費(fèi)檔次,。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)一經(jīng)繳納原則上不予退還。

第三章 基金管理

第十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓芾?按照國(guó)家,、省、市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬,專款專用,并按照規(guī)定接受財(cái)政,、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督,。

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡,?；鸪霈F(xiàn)收不抵支,不能正常支付待遇時(shí),由市、縣(區(qū))人民政府按財(cái)政管理體制給予補(bǔ)貼,具體方案由市醫(yī)療保障部門(mén)商財(cái)政部門(mén)制定,報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。

第四章 參保待遇

第十三條  按規(guī)定參保繳費(fèi)且在待遇享受期內(nèi)的參保人員,可按本辦法規(guī)定享受住院,、特殊疾病門(mén)診、普通門(mén)診和大病保險(xiǎn)待遇,。

第十四條  符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診,、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,按照本辦法規(guī)定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц丁Ｆ渲?使用乙類(lèi)藥品,、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),由參保人員個(gè)人先自付20%后,其余80%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?按本辦法規(guī)定支付;醫(yī)用材料的支付辦法由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定。

第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡横t(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),符合支付范圍,、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付,剩余部分由參保人員個(gè)人自付,。

(一)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇,。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為100元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元,。未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保的住院患者由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)差額,由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.支付比例,。

第一檔:政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為92%,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為78%,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%。

第二檔:政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為92%,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為83%,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%,。

未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,。

1.起付標(biāo)準(zhǔn):1000元,。

2.支付比例:第一檔為55%;第二檔為60%。

(三)在省外國(guó)內(nèi)(不含港澳臺(tái)地區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,。

1.起付標(biāo)準(zhǔn):1200元,。

2.支付比例:第一檔為45%;第二檔為50%。

(四)起付金額在一個(gè)自然年度內(nèi)依次按比例遞減,第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行,第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行,第三次及以上住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的40%執(zhí)行,。

(五)參保人員因惡性腫瘤,、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),以參保人員該年度所住最高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十六條  參保人員的生育住院醫(yī)療費(fèi)用參照生育保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),第一檔按45%支付,、第二檔按50%支付,。

第十七條  參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及各級(jí)公立醫(yī)院住院治療中使用中藥飲片治療的,中藥飲片費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn),。

第十八條  參保人員在市內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線,一個(gè)自然年度內(nèi)屬支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?剩余部分由參保人員個(gè)人自付。

(一)起付標(biāo)準(zhǔn):50元/年,。

(二)支付比例:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為80%,二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%,。

(三)封頂線:第一檔為120元/年;第二檔為300元/年,。

(四)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定。

第十九條  參保人員所患需長(zhǎng)期依靠藥物門(mén)診治療的慢性疾病經(jīng)批準(zhǔn)納入特殊疾病門(mén)診管理,。特殊疾病門(mén)診管理辦法由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定,。

第二十條  在一個(gè)自然年度內(nèi),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不得超過(guò)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~,。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額,、起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,、我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整,、公布,、執(zhí)行。

第五章 醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第二十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)管理,。市,、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條  堅(jiān)持以病人為中心,、群眾自愿就醫(yī),、醫(yī)保政策引導(dǎo)、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村,、創(chuàng)新體制機(jī)制的原則,優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置,提供更加便捷的就醫(yī)條件和服務(wù),強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,逐步建立“基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度,。

第二十四條  參保人員憑社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對(duì)就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證,確保就醫(yī)真實(shí)性。

第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)由參保人員個(gè)人自付部分,由其個(gè)人繳納;應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠?由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記錄并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及因門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,在醫(yī)療終結(jié)后90日內(nèi),由參保人或被委托人持相關(guān)有效憑據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定,、委托的經(jīng)辦點(diǎn)辦理審核結(jié)算,。

第二十六條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金付費(fèi)總額控制制度,。實(shí)行總額控制為基礎(chǔ),按病種付費(fèi),、按項(xiàng)目付費(fèi)、按次付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的綜合支付方式,。

第六章 組織管理與職責(zé)

第二十七條 縣(區(qū))人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保,、基金籌集和征繳等工作;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保,、基金征繳,、信息變更、政策宣傳等工作,。市人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金征繳等工作納入對(duì)縣(區(qū))人民政府的年度目標(biāo)責(zé)任考核;縣(區(qū))人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保,、基金征繳等工作納入對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處的年度目標(biāo)責(zé)任考核,。

第二十八條 各相關(guān)部門(mén),、單位各司其職相互配合共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,。

(一)市醫(yī)療保障部門(mén)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門(mén),具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則、經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套政策的制定和完善,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),。市,、縣(區(qū))醫(yī)療保障部門(mén)按照分級(jí)管理原則分別負(fù)責(zé)基金運(yùn)行、管理監(jiān)督以及醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè),。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理原則負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行,、醫(yī)保基金管理,、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù),負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作,。

(二)稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的征收管理,負(fù)責(zé)征繳資金到賬信息核對(duì),及時(shí)將征繳明細(xì)信息傳遞給醫(yī)療保障部門(mén),做好與國(guó)庫(kù)部門(mén)的對(duì)賬工作。

(三)市,、縣(區(qū))財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障部門(mén)工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和保障,、政府補(bǔ)貼資金的籌集、對(duì)基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理等工作,。

(四)本市行政區(qū)域內(nèi)的普通高校,、職業(yè)院校(含技工院校)負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理其全日制在校學(xué)生的代收代繳和政策宣傳等工作。

(五)市,、縣(區(qū))發(fā)展改革,、教育、民政,、衛(wèi)生健康,、公安、審計(jì),、市場(chǎng)監(jiān)管,、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)和單位,按照各自職責(zé)分工協(xié)同實(shí)施本辦法。

第七章 法律責(zé)任

第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的,由醫(yī)療保障部門(mén)依法處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任,。

第三十條  以欺詐,、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,由醫(yī)療保障部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定進(jìn)行處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第三十一條 醫(yī)療保障部門(mén)以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊,、玩忽職守,造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金損失的,依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,移交司法部門(mén),依法追究刑事責(zé)任,。

第八章 附 則

第三十二條 本辦法自2020年1月1日起施行,有效期5年,。原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》(雅辦發(fā)〔2017〕40號(hào))同時(shí)廢止。