雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于《雅安市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的政策解讀

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局：

《雅安市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)局黨組會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

雅安市醫(yī)療保障局

2021年4月30日

雅安市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

第一章    總  則

第一條為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，進一步加強和規(guī)范我市醫(yī)療保險門診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于雅安市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)。

第三條本辦法所稱特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療并納入本辦法管理的慢性或重癥疾病。

第四條　申請門診特殊疾病基本醫(yī)療保險待遇的參保人員，應當先進行認定。

認定和治療應當遵循科學規(guī)范、客觀真實、合理有效的原則。

第五條　市醫(yī)療保障行政部門負責制定和調(diào)整門診特殊疾病政策，并指導、監(jiān)督實施；縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責所屬地門診特殊疾病監(jiān)督管理工作。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責制定我市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準、更新病種用藥范圍、檢查和治療項目，負責為門診特殊疾病管理提供信息化支撐。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理和級別管理相結(jié)合的原則，具體負責門診特殊疾病的認定，費用結(jié)算、審核、監(jiān)管，以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂等經(jīng)辦工作。

第二章   病種和待遇管理

第六條以下四類41個病種納入門診特殊疾病管理：

第一類：

1.重癥肌無力；

2.癲癇；

3.痛風；

4.支氣管哮喘；

5.肺間質(zhì)纖維化；

6.甲狀腺功能亢進或減退。

第二類：

1.高血壓Ⅱ級及以上；

2.糖尿病；

3.肺心病伴心功能不全；

4.擴心病伴心功能不全；

5.腦血管意外后遺癥；

6.慢性阻塞性肺病；

7.帕金森氏病；

8.硬皮病；

9.類風濕性關(guān)節(jié)炎；

10.干燥綜合征；

11.精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、分裂情感性障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥；

12.強直性脊柱炎；

13.冠心病伴心絞痛或冠心病伴支架植入術(shù)后；

14.風心病伴心衰或伴風濕活躍；

15.心瓣膜病換瓣術(shù)后；

16.安心臟起搏器術(shù)后；

17.活動性結(jié)核病；

18.肝硬化失代償期；

19.慢性活動性肝炎；

20.肝豆狀核變性；

21.腎病綜合征；

22.慢性腎功能不全；

23.兒童苯丙酮尿癥。

第三類：

1.惡性腫瘤；

2.慢性腎功能衰竭（血液透析或腹膜透析）；

3.器官移植術(shù)后抗排異反應治療。

第四類：

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

2.重癥地中海貧血；

3.骨髓增生異常綜合征；

4.慢性再生障礙性貧血；

5.血友病；

6.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；

7.多發(fā)性硬化；

8.普拉德-威利綜合征；

9.原發(fā)性生長激素缺乏癥。

第七條　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保基金運行等有關(guān)情況，適時調(diào)整門診特殊疾病病種范圍。

第八條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照國家醫(yī)療保障疾病診斷分類和代碼，規(guī)范病種編碼。

第九條支付標準。

（一）支付范圍。享受門診特殊疾病待遇的參保人員，用于直接治療相應病種的治療性藥物、直接相關(guān)的檢查和治療費用，按本辦法規(guī)定支付；使用單行支付藥品治療的，按單行支付藥品規(guī)定支付。

（二）起付標準。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)600元。同時患有兩種以上特殊疾病，起付標準合并計算，選擇不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的，起付標準以最高級別醫(yī)院起付標準計算。

（三）支付比例和最高支付限額。參保人員發(fā)生的符合支付范圍的門診特殊疾病醫(yī)療費用，金額在起付標準以上的部分，扣除個人先行自付的費用后，由醫(yī)保基金按比例支付。一個自然年度內(nèi)，最高支付限額分類計算，同類病種不進行累加，醫(yī)保基金支付給參保人員的門診特殊疾病醫(yī)療費用計入基本醫(yī)療保險基金規(guī)定的最高支付限額。門診特殊疾病醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的年度以結(jié)算時間確定。

（四） 雅安市門診特殊疾病基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額、起付標準、支付比例等待遇由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金運行狀況適時調(diào)整、公布。

第三章  認定管理

第十條　門診特殊疾病認定是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)參保人員申請，按照認定標準，確定參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病基本醫(yī)療保險待遇的行為。

第十一條　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責門診特殊疾病的認定。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以委托符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診特殊疾病的認定。

第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照“總量控制、布局合理、及時便民”的原則，在同時具備以下條件的定點醫(yī)療機構(gòu)中委托門診特殊疾病認定機構(gòu)（以下簡稱：認定機構(gòu)）：

（一）已納入本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，國家、省有規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（二）配備有能夠開展相應門診特殊疾病病種認定的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員；

（三）具有與開展特殊疾病診斷相適應的儀器設(shè)備；

（四）具備向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳門診特殊疾病認定信息的信息系統(tǒng)；

（五）符合門診特殊疾病認定有關(guān)的其他條件。

第十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當與認定機構(gòu)明確委托認定條款，并納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。委托認定條款應當包含醫(yī)療機構(gòu)認定的病種范圍、認定責任、違約責任等內(nèi)容。

第十四條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)需要對定點醫(yī)療機構(gòu)進行委托認定授權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)按照委托授權(quán)的病種范圍開展認定服務(wù)。其中，精神疾病、器官移植術(shù)后抗排斥治療、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、多發(fā)性硬化、肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥等病種的認定機構(gòu)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確定。

縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)委托的認定機構(gòu)，應當報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

認定機構(gòu)名單由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。

第十五條 門診特殊疾病認定應當由參保人員提出申請。參保人員申請時應當提供本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡、病歷資料、檢查資料，以及本人或委托授權(quán)人簽字確認的申請資料。

門診特殊疾病實行先申報認定后再享受待遇，參保人員申請門診特殊疾病病種不得超過5種。

第十六條  參保人員對認定機構(gòu)出具的認定結(jié)論有異議的，應在收到認定結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)，向本人參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出復查申請，由參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行復查認定，復查結(jié)論為最終認定結(jié)論。

第十七條門診特殊疾病認定必須實事求是，嚴禁弄虛作假。認定機構(gòu)要嚴格按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，確保認定的真實性、客觀性，并做好認定資料的檔案管理。

第十八條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)每季度須對屬地認定機構(gòu)進行至少一次抽查，對認定結(jié)論不符合特殊疾病門診認定條件的，應當予以撤銷，造成醫(yī)保基金損失的，依法依規(guī)進行處理。

第四章  就醫(yī)和結(jié)算管理

第十九條本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)同時具備以下條件的，可以向醫(yī)保結(jié)算所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請成為門診特殊疾病治療機構(gòu)（以下簡稱：治療機構(gòu)），為參保人員提供門診特殊疾病治療服務(wù)：

（一）配備有治療相應特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員；

（二）有治療特殊疾病的相應儀器設(shè)備和藥品；

（三）具備能夠滿足特殊疾病治療方案申請（變更），記賬和費用結(jié)算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳特殊疾病門診相關(guān)信息；

（四）其他治療特殊疾病應具備的基本條件。

第二十條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，應當將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)確定為治療機構(gòu)，同時確定其可開展特殊疾病門診治療的病種。其中，精神疾病、器官移植術(shù)后抗排斥治療、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、多發(fā)性硬化、肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征和原發(fā)性生長激素缺乏癥等病種的治療機構(gòu)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確定。

縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確定的治療機構(gòu)，應當報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

治療機構(gòu)名單由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。

第二十一條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當與治療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將門診特殊疾病治療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)治療機構(gòu)的資質(zhì)條件，約定治療機構(gòu)服務(wù)治療的具體病種和違約責任等，并對治療機構(gòu)的治療情況進行管理與考核。

第二十二條　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對治療機構(gòu)的管理，將門診特殊疾病治療的費用控制、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違規(guī)處理、病種類型等內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。

第二十三條　治療機構(gòu)應當按規(guī)定收治參保人員，提供診治服務(wù)時應當核驗有關(guān)身份證件，嚴格防范冒名頂替、虛記費用等違規(guī)行為。

第二十四條  參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診特殊疾病的治療機構(gòu)。

第二十五條參保人員應持本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡在所選擇治療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合門診特殊疾病支付范圍的醫(yī)療費用，屬于參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與治療機構(gòu)結(jié)算；應由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與治療機構(gòu)結(jié)算，具體結(jié)算辦法按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條選擇異地非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算治療機構(gòu)的參保人員在其所選治療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，原則上應于每年12月10日前到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點，對當年所墊付醫(yī)療費用進行費用結(jié)算。

第二十七條參保人員同時辦理了多個門診特殊疾病病種的，治療機構(gòu)應按病種分處方開藥，并準確記錄藥品、診療項目名稱、規(guī)格、劑型、單價、金額等信息，即時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)并辦理費用結(jié)算。

第二十八條  參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機構(gòu)條件限制需到其他定點醫(yī)療機構(gòu)購藥、檢查、治療的，須由治療機構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師出具門診特殊疾病外診外檢外購申報材料，并經(jīng)治療機構(gòu)醫(yī)療保障管理部門蓋章確認后納入特殊疾病門診按規(guī)定進行報銷。

第二十九條治療機構(gòu)應按照規(guī)定程序收治參保人員，核驗有關(guān)身份證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，對門診特殊疾病人員的醫(yī)療行為加強管理。治療醫(yī)師應當嚴格按照疾病診療規(guī)范和藥事管理等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療和用藥行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴格防范過度醫(yī)療。當次處方量一般不得超過一個月用藥量。

第三十條有下列情形之一者，醫(yī)保基金不予支付門診特殊疾病醫(yī)療費用：

（一）未經(jīng)病種認定產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

（二）未在選定的治療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

（三）未經(jīng)選定的治療機構(gòu)同意產(chǎn)生的外診外檢外購醫(yī)療費用；

（四）住院期間產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用（除本辦法規(guī)定的特殊疾病門診第三類病種）；

（五）超出門診特殊疾病支付范圍的醫(yī)療費用；

（六）超出當月用藥量的醫(yī)療費用；

（七）其它不符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

第五章　監(jiān)督管理

第三十一條　市醫(yī)療保障行政部門負責全市門診特殊疾病監(jiān)督管理工作。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，依法對轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、認定機構(gòu)、治療機構(gòu)、參保人員履行監(jiān)督、管理、服務(wù)職責。

第三十二條　市醫(yī)療保障行政部門按照《雅安市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，規(guī)范線索查辦，依法保護舉報人合法權(quán)益。任何單位和個人有權(quán)舉報、投訴侵害醫(yī)保基金的行為，經(jīng)查證屬實的，按相關(guān)規(guī)定予以獎勵。

第三十三條　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當對認定機構(gòu)、治療機構(gòu)、參保人員行為合規(guī)性、真實性和完整性進行檢查。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立內(nèi)部監(jiān)督管理制度，定期對相關(guān)工作人員提供門診特殊疾病服務(wù)的合規(guī)性、真實性和完整性等進行檢查，檢查情況應當及時記錄，存檔備查。

第三十四條　認定機構(gòu)以欺詐騙保為目的作出虛假認定結(jié)論的，醫(yī)療保障行政部門應當依法依規(guī)予以查處。涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)處理。

治療機構(gòu)違反法律法規(guī)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當依法依規(guī)予以處理。

參保人員弄虛作假，騙取門診特殊疾病基本醫(yī)療保險待遇資格的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當取消其門診特殊疾病基本醫(yī)療保險待遇資格，并按醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。

第三十五條　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員提供門診特殊疾病服務(wù)時，應當遵守下列規(guī)定：

（一）嚴格履行醫(yī)療保險管理規(guī)定和協(xié)議約定；

（二）按規(guī)定按要求接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并提供所需信息，同時對信息的合規(guī)性、真實性和完整性負責；

（三）向參保人員出具醫(yī)療費用詳細單據(jù)及相關(guān)資料；

（四）核驗參保人員的有效證件，做到人證相符；

（五）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止；

（六）不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；

（七）醫(yī)療保險管理的其他規(guī)定。

第三十六條　參保人員在門診特殊疾病認定和治療時，應當遵守下列規(guī)定：

（一）持本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡就診、購藥并主動出示接受查驗，不得將本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡出借給他人；

（二）不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)保基金；

（三）醫(yī)療保險管理的其他規(guī)定。

第六章  附則

第三十七條本辦法由雅安市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十八條　本辦法自公布之日起施行，有效期5年。不再執(zhí)行《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診管理辦法》（雅人社發(fā)〔2017〕34號）、《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診管理辦法（試行）》（雅人社發(fā)〔2017〕26號）。本辦法實施后，本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。