雅安市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《雅安市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知

一、起草背景

根據(jù)《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》規(guī)定,。為確保特殊門診疾病政策制度的有效銜接,，切實保障參保人合法權益，進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?，市醫(yī)療保障局結合現(xiàn)行醫(yī)療保障相關政策及我市實際情況,制定并印發(fā)了《雅安市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。

二,、主要內(nèi)容

《管理辦法》共六章38條,。

第一章總則（1-5條）。主要明確《辦法》適用對象,、特殊疾病內(nèi)涵,，同時還明確醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構有關職責,。

第二章病種和待遇管理（6-9條）,。主要明確四類病種納入門診特殊疾病管理、相關支付標準等,。

第三章認定管理（10-18條）,。主要明確門診特殊疾病認定機構、認定條件,、認定程序等,。

第四章就醫(yī)和結算管理（19-30條）。主要明確門診特殊疾病治療機構資格條件,、協(xié)議管理,、治療機構和參保人相關權利義務以及醫(yī)保基金不予支付門診特殊疾病醫(yī)療費用等特殊情況,。

第五章監(jiān)督管理（31-36條）,。明確醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構相關監(jiān)督管理職能職責,，認定機構,、定點醫(yī)療機構及其工作人員、參保人員需遵守相關規(guī)定,。

第六章附則（37-38條）,。明確本辦法由雅安市醫(yī)療保障局負責解釋以及實施日期和有效期等。

三,、新老政策差異

（一）整合政策文件,。原職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病政策僅支付比例和支付限額不同，且根據(jù)國家、省相關規(guī)定和雅安市實際情況,，陸續(xù)制定（調整）了一些門診特殊疾病政策,，如濕性年齡相關性黃斑變性、多發(fā)性硬化,、普拉德-威利綜合征,、原發(fā)性生長激素缺乏癥、兒童苯丙酮尿癥等病種納入門診病種管理政策,?！豆芾磙k法》將此類碎片化政策整合，便于增進參?；颊邔︶t(yī)保政策的理解,。

（二）調整病種分類。按門診特殊疾病嚴重程度和治療費用多少,，對現(xiàn)有病種分類進行調整,，將原為單獨政策兒童苯丙酮尿癥列入第二類，將系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、重癥地中海貧血,、骨髓增生異常綜合征、慢性再生障礙性貧血,、血友病,、濕性年齡相關性黃斑變性、多發(fā)性硬化,、普拉德-威利綜合征,、原發(fā)性生長激素缺乏癥調整（列）為第四類，進一步保障患者醫(yī)療待遇,。

（三）調整支付限額,。將第三類和第四類病種支付限額調整為不單獨設定限額，特殊疾病門診和住院支付總額合計不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,，確保參?；颊卟灰蜷T診支付限額問題，影響門診醫(yī)療待遇,。

（四）提高兒童苯丙酮尿癥支付待遇,。將兒童苯丙酮尿癥二檔參保患者醫(yī)保支付比例提高5個百分點（由70%提高到75%）,；提高醫(yī)?；鹬Ц断揞~，一檔,、二檔分別提高到2萬元/年,、2.5萬元/年,，最高提高金額達1.3萬元/年。

（五）規(guī)范支付范圍,。按國家,、省相關規(guī)定對醫(yī)療費用進行了規(guī)范,?！豆芾磙k法》規(guī)定“參保人員發(fā)生的符合支付范圍的門診特殊疾病醫(yī)療費用……扣除個人先行自付的費用后，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?，即個人先行自付費用由個人承擔，不納入基本醫(yī)療保險基金支付,。

（五）涉及經(jīng)辦業(yè)務由市醫(yī)保經(jīng)辦機構另行制定,。《管理辦法》明確了病種和待遇,、認定,、就醫(yī)和結算管理規(guī)定，取消了經(jīng)辦所需具體材料等附件,，明確由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構另行制定,，避免因實際操作材料名稱變更等原因，導致文件與實際經(jīng)辦不一致等問題,。

（六）強化監(jiān)督管理,。《管理辦法》增加了“監(jiān)督管理”章節(jié),，進一步厘清醫(yī)保行政部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機構對認定機構和治療機構的監(jiān)督管理職責和監(jiān)管內(nèi)容。此外,，《管理辦法》還鼓勵社會各方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，引入第三方監(jiān)管,，強化社會監(jiān)督責任,，更大范圍內(nèi)形成監(jiān)管合力，充分借助信息技術手段,，踐行醫(yī)?，F(xiàn)代化治理理念。