雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的通知

一、起草背景

根據(jù)《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定。為確保特殊門診疾病政策制度的有效銜接，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效率，市醫(yī)療保障局結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)療保障相關(guān)政策及我市實(shí)際情況,制定并印發(fā)了《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱管理辦法）。

二、主要內(nèi)容

《管理辦法》共六章38條。

第一章總則（1-5條）。主要明確《辦法》適用對(duì)象、特殊疾病內(nèi)涵，同時(shí)還明確醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)職責(zé)。

第二章病種和待遇管理（6-9條）。主要明確四類病種納入門診特殊疾病管理、相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)等。

第三章認(rèn)定管理（10-18條）。主要明確門診特殊疾病認(rèn)定機(jī)構(gòu)、認(rèn)定條件、認(rèn)定程序等。

第四章就醫(yī)和結(jié)算管理（19-30條）。主要明確門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)資格條件、協(xié)議管理、治療機(jī)構(gòu)和參保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)以及醫(yī)保基金不予支付門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用等特殊情況。

第五章監(jiān)督管理（31-36條）。明確醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)監(jiān)督管理職能職責(zé)，認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員需遵守相關(guān)規(guī)定。

第六章附則（37-38條）。明確本辦法由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋以及實(shí)施日期和有效期等。

三、新老政策差異

（一）整合政策文件。原職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病政策僅支付比例和支付限額不同，且根據(jù)國家、省相關(guān)規(guī)定和雅安市實(shí)際情況，陸續(xù)制定（調(diào)整）了一些門診特殊疾病政策，如濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、多發(fā)性硬化、普拉德-威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥、兒童苯丙酮尿癥等病種納入門診病種管理政策。《管理辦法》將此類碎片化政策整合，便于增進(jìn)參保患者對(duì)醫(yī)保政策的理解。

（二）調(diào)整病種分類。按門診特殊疾病嚴(yán)重程度和治療費(fèi)用多少，對(duì)現(xiàn)有病種分類進(jìn)行調(diào)整，將原為單獨(dú)政策兒童苯丙酮尿癥列入第二類，將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥地中海貧血、骨髓增生異常綜合征、慢性再生障礙性貧血、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、多發(fā)性硬化、普拉德-威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥調(diào)整（列）為第四類，進(jìn)一步保障患者醫(yī)療待遇。

（三）調(diào)整支付限額。將第三類和第四類病種支付限額調(diào)整為不單獨(dú)設(shè)定限額，特殊疾病門診和住院支付總額合計(jì)不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，確保參保患者不因門診支付限額問題，影響門診醫(yī)療待遇。

（四）提高兒童苯丙酮尿癥支付待遇。將兒童苯丙酮尿癥二檔參保患者醫(yī)保支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（由70%提高到75%）；提高醫(yī)保基金支付限額，一檔、二檔分別提高到2萬元/年、2.5萬元/年，最高提高金額達(dá)1.3萬元/年。

（五）規(guī)范支付范圍。按國家、省相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了規(guī)范。《管理辦法》規(guī)定“參保人員發(fā)生的符合支付范圍的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用……扣除個(gè)人先行自付的費(fèi)用后，由醫(yī)保基金按比例支付”，即個(gè)人先行自付費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

（五）涉及經(jīng)辦業(yè)務(wù)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。《管理辦法》明確了病種和待遇、認(rèn)定、就醫(yī)和結(jié)算管理規(guī)定，取消了經(jīng)辦所需具體材料等附件，明確由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定，避免因?qū)嶋H操作材料名稱變更等原因，導(dǎo)致文件與實(shí)際經(jīng)辦不一致等問題。

（六）強(qiáng)化監(jiān)督管理。《管理辦法》增加了“監(jiān)督管理”章節(jié)，進(jìn)一步厘清醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)和監(jiān)管內(nèi)容。此外，《管理辦法》還鼓勵(lì)社會(huì)各方參與醫(yī)保基金監(jiān)督，引入第三方監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督責(zé)任，更大范圍內(nèi)形成監(jiān)管合力，充分借助信息技術(shù)手段，踐行醫(yī)保現(xiàn)代化治理理念。