《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則》政策解讀

第一章  總則

第一條  為深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革工作，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《四川省醫(yī)療保障局、四川省財(cái)政廳、四川省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院病例費(fèi)用納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算管理（以下簡稱“DRG付費(fèi)”）。并逐步將按床日、按病種、按服務(wù)單元等付費(fèi)的住院病例費(fèi)用按比價(jià)關(guān)系轉(zhuǎn)換為點(diǎn)數(shù)，實(shí)行點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。

第三條  全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一總額控制、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)同級同病同效同價(jià)。按照“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、按月預(yù)結(jié)、年終清算、合理超支分擔(dān)”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用。

第四條  本細(xì)則是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金結(jié)算辦法，參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行醫(yī)保政策結(jié)算，不受本細(xì)則影響。

第二章  總額預(yù)算及風(fēng)險(xiǎn)金

第五條  納入DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別納入總額預(yù)算，單獨(dú)核算。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算=（上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院上傳基本統(tǒng)籌基金×50%+上一年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算指標(biāo)×50%）×（1+近三年基本統(tǒng)籌基金支出的加權(quán)平均增長率）。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算=（上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院上傳基本統(tǒng)籌基金×50%+上一年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算指標(biāo)×50%）×（1+近三年基本統(tǒng)籌基金支出的加權(quán)平均增長率）。

第六條  醫(yī)保基金總額預(yù)算由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定，報(bào)經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行，并向社會公開。年內(nèi)若有新增或終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其年內(nèi)實(shí)際發(fā)生基本統(tǒng)籌基金進(jìn)行調(diào)增（減）預(yù)算指標(biāo)。

第七條  以職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算指標(biāo)為基數(shù)，按5%的比例另行設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)金，風(fēng)險(xiǎn)金用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支分擔(dān)或其他突發(fā)情況所需基金支出等。

第三章  病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則

第八條 根據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》、國家醫(yī)保版2.0疾病診斷和手術(shù)編碼（《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼2.0》、《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼2.0》、《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼2.0》）等要求，結(jié)合雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷史住院病例數(shù)據(jù)，按疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定所在病組。原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)（CV值）小于或等于1，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%。

第九條  分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法對數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪，病組裁剪上限及下限根據(jù)我市數(shù)據(jù)實(shí)際情況確定，對于高于裁剪上限或低于裁剪下限的病例進(jìn)行裁剪。

第十條  基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求, 病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。

（一）穩(wěn)定病組：組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV值≤1的病組。

（二）非穩(wěn)定病組：組內(nèi)病例數(shù)≤5的病組。

（三）組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV值＞1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV值≤1的納入穩(wěn)定病組，否則納入非穩(wěn)定病組。

第十一條  病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)分為穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并按以下辦法確定。

（一）以近三年的實(shí)際住院結(jié)算病例數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，按1:2:7的比例進(jìn)行病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)測算。

（二）穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG病組次均費(fèi)用÷全市所有病例的次均費(fèi)用×100。

（三）非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG病組住院費(fèi)用中位數(shù)÷全市所有病例的次均費(fèi)用×100。

（四）針對歷史數(shù)據(jù)填報(bào)不準(zhǔn)確，明顯不符合醫(yī)療規(guī)則的結(jié)果，如按上述方式計(jì)算的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)倒置等特殊情況，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算情況，綜合考慮數(shù)據(jù)變化和醫(yī)保政策導(dǎo)向等情況進(jìn)行確定，報(bào)市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)執(zhí)行。

第十二條  通過點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)衡量我市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病組平均費(fèi)用相對高低程度。我市DRG點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級病組差異系數(shù)，從高到低分成六個等級，A級包含三級甲等；B級包含三級乙等；C級包含二級甲等；D級包含二級乙等及其他未定級；E級包含所有一級；F級包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級以當(dāng)年年初醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議時，在四川省兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障信息平臺中的起付線醫(yī)院等級為準(zhǔn)。

（一）穩(wěn)定病組

差異系數(shù)=本市該級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的次均費(fèi)用÷該DRG病組的次均費(fèi)用。

該級別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某DRG病組總病例數(shù)≤5時，則該級別某DRG病組差異系數(shù)優(yōu)先按相鄰上一級別差異系數(shù)確定，上一級別差異系數(shù)不存在的按相鄰下一級別差異系數(shù)確定。某DRG病組各級別差異系數(shù)均無法確定的，設(shè)置為1。

對于同一病組，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)原則上不得高于上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)。當(dāng)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)高于上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)時，該DRG病組所有級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)暫定為1。

對照國家CHS-DRG分組方案，我市缺失的DRG病組差異系數(shù)暫定為1。

（二）非穩(wěn)定病組：差異系數(shù)確定為1。

第十三條  為促進(jìn)分級診療，選擇部分無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費(fèi)用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開展的DRG病組作為基礎(chǔ)病組，取消差異系數(shù)，該病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)設(shè)置為1，具體病組目錄另行公布。

第十四條  市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合相關(guān)規(guī)定、屬于雅安市醫(yī)療保障局當(dāng)年公布的新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的且在雅安市內(nèi)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)，可以納入已有分組的，納入已有分組；不能納入已有分組的，新增分組并確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。在分組尚未確定前允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定流程報(bào)送特病單議。

第四章  病組點(diǎn)數(shù)管理

第十五條  病例按照分組規(guī)則分別進(jìn)入穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例。

（一）高倍率病例

1.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100點(diǎn)的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用3倍的病例；

2.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞100點(diǎn)且≤200點(diǎn)的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例；

3.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞200點(diǎn)且≤300點(diǎn)的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用2倍的病例；

4.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞300點(diǎn)且≤500點(diǎn)的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用1.5倍的病例；

5.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞500點(diǎn)的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例

穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用0.3倍的病例。

（三）正常倍率病例

不屬于高倍率和低倍率的其他入組病例。

第十六條  我市病例點(diǎn)數(shù)確定基本方法如下：

（一）穩(wěn)定病組中正常倍率病例根據(jù)住院過程完整性確認(rèn)點(diǎn)數(shù)。

住院過程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)。

住院過程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市本病組次均住院費(fèi)用），最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

【注：住院過程不完整是指醫(yī)療保障基金結(jié)算清單中離院方式代碼為2/4/9的病例。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2)、非醫(yī)囑離院(代碼為4)、其他(代碼為9)】

（二）穩(wěn)定病組中高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)+（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組次均費(fèi)用-病組高倍率判定倍率）×對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)。

（三）穩(wěn)定病組中低倍率病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市該DRG病組次均費(fèi)用），最高不超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

（四）特殊情況管理辦法：

1.因病情需要，同一次住院期間針對兩個不同部位的相同手術(shù)、兒童康復(fù)類（指年齡小于等于14歲且主要診斷包含F(xiàn)84.、G80.、R62.其中之一者）及住院天數(shù)超過60天（含60天）及以上的病例月度預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=（病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-審核扣款）×80%÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100。

2.非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例月度預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=（病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-審核扣款）×80%÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100。

3.符合特殊情況管理辦法的病例，年終結(jié)算清算點(diǎn)數(shù)=（病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-審核扣款）÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100。

4.穩(wěn)定病組中對于因病施治的費(fèi)用超高（高倍率）的出院病例，結(jié)算人次在當(dāng)期本院出院人次5%（含5%）以內(nèi)的病例按照實(shí)際總費(fèi)用折合成對應(yīng)點(diǎn)數(shù)計(jì)入月度預(yù)結(jié)。如超過5%，則按照住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對應(yīng)的費(fèi)用折合成對應(yīng)點(diǎn)數(shù)計(jì)入月度預(yù)結(jié)，其余依據(jù)穩(wěn)定病組中高倍率點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法進(jìn)行計(jì)算。

折合對應(yīng)點(diǎn)數(shù)=（病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-審核扣款）÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100

第十七條  為支持中醫(yī)藥發(fā)展，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的中醫(yī)治療病例，中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥飲片（配方顆粒）、中成藥、院內(nèi)制劑等中醫(yī)藥治療費(fèi)用占住院總費(fèi)用大于等于60%（不含全自費(fèi)金額）的正常入組病例，在原付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的基礎(chǔ)上調(diào)高10%（四舍五入后取整）。

第十八條  建立特殊病例單議制度。通過特病單議的病例年終結(jié)算清算點(diǎn)數(shù)=（病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-審核扣款）÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100。具體辦法按照《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版特病單議辦法》執(zhí)行。

第十九條  由于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量問題導(dǎo)致未入組的病例，視為無效結(jié)算病例，該病例不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，且不納入年終清算。

第二十條  每月數(shù)據(jù)上報(bào)鎖定后未上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)的病例，視為無效結(jié)算病例，該病例不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，且不納入年終清算。

第五章  基金結(jié)算管理

第二十一條  DRG付費(fèi)實(shí)行按月預(yù)結(jié)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值的95%撥付，預(yù)留5%作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，在年終考核后按規(guī)定兌付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

月度DRG預(yù)結(jié)算費(fèi)用計(jì)算：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DRG預(yù)結(jié)算費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DRG總點(diǎn)數(shù)×當(dāng)月月度點(diǎn)值×預(yù)撥比例-醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用-違規(guī)扣減點(diǎn)數(shù)×當(dāng)月月度點(diǎn)值-違規(guī)違約納入當(dāng)期的扣款。

注：1.月度DRG總點(diǎn)數(shù)=∑醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本統(tǒng)籌區(qū)域參保人員住院病例預(yù)付總點(diǎn)數(shù)。具體計(jì)算方法見本細(xì)則第十五條。

2.月度點(diǎn)值＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用+月度DRG住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金）÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總點(diǎn)數(shù)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-參保人員住院統(tǒng)籌基金支出。

月度DRG住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金按年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制方案結(jié)合每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動規(guī)律確定。當(dāng)年總額控制方案印發(fā)前，以當(dāng)月按項(xiàng)目付費(fèi)支付的統(tǒng)籌基金總額作為該月度住院預(yù)算基金。

第二十二條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制方案，制定清算方案。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算撥付。

為發(fā)揮DRG付費(fèi)政策優(yōu)勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)余在5%（含5%）以內(nèi)結(jié)余留用，超過5%則需將超額結(jié)余部分退還醫(yī)保；醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超支在5%（含5%）以內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)，超過5%的超支部分由醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例共同分擔(dān)，超支分擔(dān)比例根據(jù)當(dāng)年DRG可用風(fēng)險(xiǎn)金確定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)月已撥付費(fèi)用-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度違規(guī)已扣款總額±結(jié)余\超支限額。

注：1.年度點(diǎn)值=（全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額+全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用）÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)；

2.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-市內(nèi)參保人員住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出；

3.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)為全市所有納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)的總和；

4.每個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年月度總點(diǎn)數(shù)+全年特病單議核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)±全年病組調(diào)整總點(diǎn)數(shù)-全年扣除點(diǎn)數(shù)；

5.強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用，根據(jù)服務(wù)協(xié)議履行情況將DRG年度考核結(jié)果與年終決算和醫(yī)療質(zhì)量保證金掛鉤。

第二十三條  因各種原因中止或終止服務(wù)協(xié)議的，不參與年度考核、特病單議，年度醫(yī)療質(zhì)量保證金不予返還，結(jié)余不予留用，超支不予分擔(dān)。對于終止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適時對其結(jié)清相關(guān)費(fèi)用，不參與年終結(jié)算清算。

第六章  醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

第二十四條  各級醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等部門按各自職責(zé)，加強(qiáng)對DRG付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。

第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)，嚴(yán)禁掛名住院、分解住院。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)藥物、材料和診療項(xiàng)目的費(fèi)用。病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查、治療、用藥和收費(fèi)，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合。

第二十六條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱及編碼、手術(shù)操作名稱及編碼，出院診斷按病人就診住院期間的主要疾病、合并癥、次要疾病及對應(yīng)的治療，正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，避免和防止疾病診斷升級、手術(shù)操作步驟拆分等情況。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)保版2.0疾病診斷和手術(shù)編碼（《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼2.0》、《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼2.0》、《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼2.0》）規(guī)范真實(shí)準(zhǔn)確的上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單。

第二十七條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院結(jié)算病歷病案進(jìn)行抽樣審核（必要時可組織專家評審），并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。對查實(shí)屬于以下情形的按對應(yīng)條款進(jìn)行處理：

1.屬于分解住院、掛名（床）住院、體檢住院、服務(wù)不足的，將不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并扣減相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的3倍。

2.屬于高套點(diǎn)數(shù)、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將住院費(fèi)用分解至門診（或其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）結(jié)算的病例，將不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并扣減相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的5倍。

第二十八條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，對推諉病人、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、分解費(fèi)用、分解住院、升級診斷、高套點(diǎn)數(shù)等行為進(jìn)行處理。對于違規(guī)行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行通報(bào)、警告、約談、暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議等處理。對情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。

第二十九條  建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評價(jià)考核體系。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評價(jià)考核體系根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時調(diào)整；年終向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布服務(wù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)年度考核按照當(dāng)年公布的考核文件執(zhí)行。

第七章  決策與評估機(jī)制

第三十條  根據(jù)工作需要，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可組織相關(guān)專家對特病單議、分組調(diào)整、新技術(shù)納入等開展評估。評估專家按評估所需相應(yīng)專業(yè)抽選，原則上每專業(yè)不少于3人，按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評估結(jié)論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對評估結(jié)論有異議的，可向市醫(yī)療保障行政部門提出申訴。

第三十一條  重大事項(xiàng)由市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)健委、市財(cái)政局共同研究。

第三十二條  建立核心要素協(xié)商談判制度。市醫(yī)療保障行政部門結(jié)合實(shí)際，成立核心要素集體協(xié)商談判、爭議處理小組。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通，根據(jù)協(xié)商談判制定要求，共同研究解決在工作實(shí)施過程中遇到的困難和問題。

第八章  附則

第三十三條  本細(xì)則中涉及的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、費(fèi)用結(jié)算清算等計(jì)算結(jié)果，保留兩位小數(shù)。調(diào)整系數(shù)保留四位小數(shù)。

第三十四條  本實(shí)施細(xì)則自2024年4月1日起施行，有效期至2027年12月31日。原《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號）同時廢止。

第三十五條  本實(shí)施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。