雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則 

2024年3月25日，雅安市醫(yī)療保障局 雅安市財(cái)政局 雅安市衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號(hào)），以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一,、政策出臺(tái)背景

近年來(lái)，四川省認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家,、省相關(guān)文件精神,，大力推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革。2018年以來(lái),，各地積極開(kāi)展DRG付費(fèi)改革試點(diǎn),。2022年1月10日，四川省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障局〈DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃〉有關(guān)事項(xiàng)的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號(hào)）提出：2024年前完成三年行動(dòng)計(jì)劃任務(wù),。2022年10月,，我市首批試點(diǎn)的26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了DRG正式付費(fèi)。2023年9月,，我市110家符合條件的擴(kuò)圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了正式付費(fèi),，全面完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病組分組,、醫(yī)?；鹑采w的重要任務(wù)。為深入貫徹落實(shí)國(guó)家,、省相關(guān)文件精神,，扎實(shí)推動(dòng)雅安市醫(yī)保支付方式改革工作,，進(jìn)一步優(yōu)化我市DRG付費(fèi)配套政策文件, 市醫(yī)保局新修訂并形成《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則》,。

二、政策主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共分八章,，共三十五條,。

第一章“總則”。主要從制定依據(jù),、適用范圍,、DRG付費(fèi)管理基本原則、總額預(yù)算原則以及基金結(jié)算等方面總述了雅安DRG支付的整體原則,。

第二章“總額預(yù)算及風(fēng)險(xiǎn)金”,。主要明確DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算指標(biāo)按“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則,，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開(kāi)區(qū)域總額預(yù)算管理。按照當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)收入情況,、上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算和支出等情況,，明確具體計(jì)算公式,，并設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)金。

第三章“病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則”,。主要從病例入組流程,、病例分類(lèi)、病例點(diǎn)數(shù)確定方法,、特殊病例單議制度,、我市DRG點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)病組差異系數(shù)等各方面進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。

第四章“病組點(diǎn)數(shù)管理”,。主要明確病例按照分組規(guī)則分別進(jìn)入穩(wěn)定病組,、非穩(wěn)定病組和無(wú)法分入已有病組。同時(shí)對(duì)我市病例點(diǎn)數(shù)確定基本方法,、建立特殊病例單議制度,、支持中醫(yī)藥發(fā)展、結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量及數(shù)據(jù)上傳等進(jìn)行明確,。

第五章“基金結(jié)算管理”,。明確DRG付費(fèi)實(shí)行按月預(yù)結(jié)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值的95%撥付,，預(yù)留5%作為醫(yī)療質(zhì)量保證金,，在年終考核后按規(guī)定兌付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。明確具體計(jì)算公式,，對(duì)月結(jié),、清算、考核結(jié)果應(yīng)用等明確了計(jì)算公式,，并進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明,。

第六章“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理”。明確各級(jí)醫(yī)保,、衛(wèi)生健康,、財(cái)政等部門(mén)要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理,。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理以及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理內(nèi)容,，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)管理工作,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持因病施治,，加強(qiáng)病案管理等方面提出具體要求。

第七章“決策與評(píng)估機(jī)制”,。明確市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要組織專(zhuān)家開(kāi)展特病單議,、分組調(diào)整、新技術(shù)納入等評(píng)估，重大事項(xiàng)由市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)健委,、市財(cái)政局共同研究,，同時(shí)建立協(xié)商談判機(jī)制，共同研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題,。

第八章“附則”,。主要計(jì)算結(jié)果、細(xì)則實(shí)施時(shí)間以及最終解釋權(quán)進(jìn)行說(shuō)明,。

四,、其他說(shuō)明

為做好新舊政策銜接，依法保障我市DRG付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益和公共利益需要,，本實(shí)施細(xì)則自2024年4月1日起施行,，有效期至2027年12月31日。原《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號(hào)）同時(shí)廢止,。

解讀單位：雅安市醫(yī)療保障局

解讀人：董文龍

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