雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細(xì)則

為貫徹落實國家,、省,、市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)文件精神，全面推行預(yù)算管理下的醫(yī)?；鸶顿M總額控制工作,，根據(jù)四川省醫(yī)療保障局、四川省財政廳,、四川省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費的實施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12 號）和雅安市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)<雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（D R G )付費試點工作方案>的通知》（雅辦函〔2020〕56 號）有關(guān)要求,，市醫(yī)保局牽頭制定《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細(xì)則》（以下簡稱：實施細(xì)則）。

一,、《實施細(xì)則》的出臺背景

2020年11月20日,，雅安市人民政府辦公室下發(fā)《關(guān)于印發(fā)<雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點工作方案>的通知》（雅辦函〔2020〕56 號），我市正式啟動了這項改革試點工作,。2021年6月2日,，四川省醫(yī)療保障局四川省財政廳四川省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費的實施意見》，主要從實施范圍,、技術(shù)規(guī)范,、支付政策、結(jié)算流程,、監(jiān)督管理等七個方面對按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費進(jìn)行了規(guī)定,。為深入貫徹落實國家、省相關(guān)文件精神,，進(jìn)一步推動雅安市醫(yī)保支付方式改革,，為我市DRG正式付費提供政策文件依據(jù), 結(jié)合雅安實際，制定了《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細(xì)則》,。

二,、《實施細(xì)則》的總體要求

貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，深化醫(yī)保支付方式改革,，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機制，發(fā)揮“指揮棒”作用,，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，保障參保人員基本權(quán)益,，積極穩(wěn)妥做好DRG付費工作，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

三,、《實施細(xì)則》的主要內(nèi)容

《實施細(xì)則》共七章二十八條，分為總則、病組點數(shù)規(guī)則,、病組點數(shù)管理,、基金結(jié)算管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理,、決策與評估機制,、附則。

第一章“總則”,。主要從制定依據(jù),、適用范圍、DRG付費管理基本原則,、總額預(yù)算原則以及參保人待遇等方面總述了雅安DRG支付的整體原則,。我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院病例納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費結(jié)算管理。

第二章“病組點數(shù)規(guī)則”,。結(jié)合雅安市基本醫(yī)療保險歷史住院病例數(shù)據(jù)按疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定所在病組,。原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)（CV值）小于或等于1，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%,。主要從分組規(guī)則,、數(shù)據(jù)裁剪規(guī)則、病組分組,、病組基準(zhǔn)點數(shù)計算方法,、醫(yī)院等級差異系數(shù)計算方法、病組點數(shù)調(diào)整周期以及對醫(yī)療新技術(shù)的支持方案等7個方面進(jìn)行詳細(xì)說明,。

第三章“病組點數(shù)管理”,。病例按照分組規(guī)則分別進(jìn)入穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組的病例,。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例,、低倍率病例和正常倍率病例。主要從病例入組流程,、病例分類,、病例點數(shù)確定方法、特殊病例單議制度,、中西醫(yī)同病同效同價管理等5個方面進(jìn)行詳細(xì)說明,。

第四章“基金結(jié)算管理”。雅安市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對藥品支付額大,、資金周轉(zhuǎn)困難,、分級管理和協(xié)議評價情況好的定點醫(yī)療機構(gòu),，可以支付預(yù)付金,。DRG付費實行按月預(yù)結(jié)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值的90%撥付,。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險總額控制方案,，制定清算方案,。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對屬地醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行清算撥付。

第五章“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理”,。DRG支付方式離不開完善的監(jiān)管體系,。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康,、財政等部門要按各自職責(zé),，加強對DRG付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理以及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理內(nèi)容,，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo),、業(yè)務(wù)管理工作。對定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師應(yīng)堅持因病施治,，加強病案管理等方面提出具體要求,。

第六章“決策與評估機制”。根據(jù)工作需要,，市醫(yī)療保障局可組織相關(guān)專家對特病單議,、分組調(diào)整、新技術(shù)納入等開展評估,。評估專家按評估所需相應(yīng)專業(yè)抽選,，原則上每專業(yè)不少于3人。按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評估意見,。市醫(yī)保局可組織專家,，根據(jù)工作需要開展有關(guān)評估、評審等工作,。重大事項由市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委,、市財政局共同研究。

第七章“附則”,。明確實施細(xì)則中涉及的數(shù)據(jù)均保留兩位小數(shù),、細(xì)則實施時間以及實施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

四,、《實施細(xì)則》的實施時間和有效期

《實施細(xì)則》自2022年10月1日起實施,，試行期兩年。