雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則

為貫徹落實(shí)國(guó)家,、省、市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革有關(guān)文件精神,，全面推行預(yù)算管理下的醫(yī)?；鸶顿M(fèi)總額控制工作，根據(jù)四川省醫(yī)療保障局,、四川省財(cái)政廳,、四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12 號(hào)）和雅安市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)<雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（D R G )付費(fèi)試點(diǎn)工作方案>的通知》（雅辦函〔2020〕56 號(hào)）有關(guān)要求，市醫(yī)保局牽頭制定《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱：實(shí)施細(xì)則）,。

一,、《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)背景

2020年11月20日，雅安市人民政府辦公室下發(fā)《關(guān)于印發(fā)<雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作方案>的通知》（雅辦函〔2020〕56 號(hào)）,，我市正式啟動(dòng)了這項(xiàng)改革試點(diǎn)工作,。2021年6月2日，四川省醫(yī)療保障局四川省財(cái)政廳四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》,，主要從實(shí)施范圍,、技術(shù)規(guī)范、支付政策,、結(jié)算流程,、監(jiān)督管理等七個(gè)方面對(duì)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)進(jìn)行了規(guī)定。為深入貫徹落實(shí)國(guó)家,、省相關(guān)文件精神,，進(jìn)一步推動(dòng)雅安市醫(yī)保支付方式改革，為我市DRG正式付費(fèi)提供政策文件依據(jù), 結(jié)合雅安實(shí)際，制定了《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》,。

二,、《實(shí)施細(xì)則》的總體要求

貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，深化醫(yī)保支付方式改革,，建立醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮“指揮棒”作用,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，保障參保人員基本權(quán)益,，積極穩(wěn)妥做好DRG付費(fèi)工作，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

三,、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共七章二十八條，分為總則,、病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則,、病組點(diǎn)數(shù)管理、基金結(jié)算管理,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理,、決策與評(píng)估機(jī)制、附則,。

第一章“總則”,。主要從制定依據(jù)、適用范圍,、DRG付費(fèi)管理基本原則,、總額預(yù)算原則以及參保人待遇等方面總述了雅安DRG支付的整體原則。我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院病例納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算管理,。

第二章“病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則”,。結(jié)合雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷史住院病例數(shù)據(jù)按疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定所在病組。原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)（CV值）小于或等于1,，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%,。主要從分組規(guī)則、數(shù)據(jù)裁剪規(guī)則,、病組分組,、病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法、醫(yī)院等級(jí)差異系數(shù)計(jì)算方法,、病組點(diǎn)數(shù)調(diào)整周期以及對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的支持方案等7個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)說明。

第三章“病組點(diǎn)數(shù)管理”。病例按照分組規(guī)則分別進(jìn)入穩(wěn)定病組,、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組的病例,。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例,。主要從病例入組流程,、病例分類、病例點(diǎn)數(shù)確定方法,、特殊病例單議制度,、中西醫(yī)同病同效同價(jià)管理等5個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)說明。

第四章“基金結(jié)算管理”,。雅安市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)藥品支付額大,、資金周轉(zhuǎn)困難、分級(jí)管理和協(xié)議評(píng)價(jià)情況好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，可以支付預(yù)付金,。DRG付費(fèi)實(shí)行按月預(yù)結(jié)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值的90%撥付,。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制方案,，制定清算方案。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算撥付,。

第五章“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理”,。DRG支付方式離不開完善的監(jiān)管體系。各級(jí)醫(yī)保,、衛(wèi)生健康,、財(cái)政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理,。各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理以及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理內(nèi)容,，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)管理工作,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持因病施治,，加強(qiáng)病案管理等方面提出具體要求。

第六章“決策與評(píng)估機(jī)制”,。根據(jù)工作需要,，市醫(yī)療保障局可組織相關(guān)專家對(duì)特病單議、分組調(diào)整,、新技術(shù)納入等開展評(píng)估,。評(píng)估專家按評(píng)估所需相應(yīng)專業(yè)抽選，原則上每專業(yè)不少于3人,。按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評(píng)估意見,。市醫(yī)保局可組織專家,，根據(jù)工作需要開展有關(guān)評(píng)估、評(píng)審等工作,。重大事項(xiàng)由市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)健委,、市財(cái)政局共同研究。

第七章“附則”,。明確實(shí)施細(xì)則中涉及的數(shù)據(jù)均保留兩位小數(shù),、細(xì)則實(shí)施時(shí)間以及實(shí)施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

四,、《實(shí)施細(xì)則》的實(shí)施時(shí)間和有效期

《實(shí)施細(xì)則》自2022年10月1日起實(shí)施,，試行期兩年。