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《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》政策解讀

第一章  總則

第一條  為貫徹落實(shí)國家,、省,、市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革有關(guān)文件精神,，全面推行預(yù)算管理下的醫(yī)?；鸶顿M(fèi)總額控制工作,，根據(jù)四川省醫(yī)療保障局,、四川省財(cái)政廳,、四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12 號(hào)）和雅安市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)<雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（D R G )付費(fèi)試點(diǎn)工作方案>的通知》（雅辦函〔2020〕56 號(hào)）有關(guān)要求，制定本實(shí)施細(xì)則,。

第二條  我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）發(fā)生的住院病例納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算管理（以下簡稱“DRG付費(fèi)”）,。其中精神類、安寧療護(hù),、生育類暫時(shí)不納入DRG付費(fèi),。兒童康復(fù)類以及住院天數(shù)超過60天以上的病例月度按DRG預(yù)支付，年終清算時(shí)按照病例實(shí)際費(fèi)用折算成對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)計(jì)入年度總點(diǎn)數(shù),。

第三條  DRG付費(fèi)管理遵循“區(qū)域總控,、點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、按月預(yù)結(jié),、年終清算”的原則,，對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一總額控制、統(tǒng)一分組,、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),、統(tǒng)一結(jié)算。

第四條  DRG付費(fèi)總額控制按照每年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制方案執(zhí)行,。

第五條  參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行醫(yī)保政策結(jié)算,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本細(xì)則規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第二章  病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則

第六條  根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）方案,、疾病診斷分類與代碼ICD-10（醫(yī)保版v2.0）,、手術(shù)操作分類與代碼ICD-9-CM-3（醫(yī)保版v2.0）編碼等要求，結(jié)合雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷史住院病例數(shù)據(jù)按疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定所在病組（統(tǒng)稱為病組）,。原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)（CV值）小于或等于1,，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%,。

第七條  分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪,，病組裁剪上限及下限根據(jù)我市數(shù)據(jù)實(shí)際情況確定，對(duì)于高于裁剪上限或低于裁剪下限的病例進(jìn)行裁剪,。

第八條  基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求, 病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組,。

（一）穩(wěn)定病組：組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV值≤1的病組；

（二）非穩(wěn)定病組：組內(nèi)病例數(shù)≤5或CV值＞1的病組,；

（三）雅安市DRG分組方案詳見《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)雅安市分組方案（2021年版）》（雅醫(yī)保辦〔2022〕5 號(hào)）,，分組方案根據(jù)實(shí)際適時(shí)調(diào)整。

第九條  病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)分為穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，并按以下辦法確定,。

（一）穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

某病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病組次均住院費(fèi)用÷全市所有病例的次均住院費(fèi)用×100。

（二）非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

非穩(wěn)定病組不公布基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，年終清算時(shí)整組單議,。

（三）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以前兩年的實(shí)際數(shù)據(jù)為主要依據(jù),，綜合考慮前第三、第四年數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行確定,。

第十條  通過點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)衡量我市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病組平均費(fèi)用相對(duì)高低程度,。我市DRG點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)調(diào)整系數(shù)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)調(diào)整系數(shù)：我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)實(shí)行基準(zhǔn)系數(shù)和浮動(dòng)系數(shù),。其中浮動(dòng)系數(shù)在開展年終清算時(shí)根據(jù)實(shí)際情況確定,。

基準(zhǔn)系數(shù)計(jì)算方法：基準(zhǔn)系數(shù)=本級(jí)別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院次均費(fèi)用÷全市所有病例住院次均費(fèi)用。

按照雅安歷史數(shù)據(jù)測(cè)算,，2022年確定三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù)為1.30,，三級(jí)乙等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù)為1.18，二級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù)為0.90,，二級(jí)乙等及以下（含未定級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù)為0.87,。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)發(fā)生變化時(shí)，不直接適用新檔的基準(zhǔn)系數(shù),，設(shè)置過渡基準(zhǔn)系數(shù),，過渡基準(zhǔn)系數(shù)為新檔基準(zhǔn)系數(shù)和原檔基準(zhǔn)系數(shù)的加權(quán)平均數(shù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)發(fā)生變化的次年,，根據(jù)實(shí)際情況確定是否使用新檔的基準(zhǔn)系數(shù),。

第十一條  市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)際情況對(duì)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、基準(zhǔn)系數(shù)適時(shí)調(diào)整,。

第十二條   我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合相關(guān)規(guī)定,、雅安市內(nèi)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)，按照《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定工作規(guī)程（試行）》流程進(jìn)行申報(bào),。申報(bào)通過審批后,，由市醫(yī)療保障局組織專家根據(jù)臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則進(jìn)行論證,?？梢约{入已有分組的，納入已有分組,；不能納入已有分組的,，新增分組并確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。在分組尚未確定前允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定流程報(bào)送特病單議,。

第三章  病組點(diǎn)數(shù)管理

第十三條  病例按照分組規(guī)則分別進(jìn)入穩(wěn)定病組,、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組的病例。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例,、低倍率病例和正常倍率病例,。

（一）高倍率病例

1.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用3倍的病例；

2.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞100點(diǎn)且≤200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例,；

3.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2倍的病例,；

（二）低倍率病例

穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于本病組次均住院費(fèi)用0.3倍的病例,。

（三）正常倍率病例

不屬于高倍率和低倍率的其他入組病例。

第十四條  我市病例點(diǎn)數(shù)確定基本方法如下：

（一）穩(wěn)定病組中正常倍率病例根據(jù)住院過程完整性確認(rèn)點(diǎn)數(shù),。

住院過程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)院等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù),。

住院過程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)院等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本病組次均住院費(fèi)用），最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)院等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù),。

【注：住院過程不完整是指病案首頁中離院方式代碼（RC019）為2/4/5/9的病例,。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2)、非醫(yī)囑離院(代碼為4),、死亡(代碼為5),、其他(代碼為9)】

（二）穩(wěn)定病組中高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)院等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù)+（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本病組次均住院費(fèi)用-病組高倍率判定倍率）×對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

（三）穩(wěn)定病組中低倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)院等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本病組次均住院費(fèi)用）,，最高不超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)院等級(jí)基準(zhǔn)系數(shù),。

（四）特殊情況管理辦法：

1.穩(wěn)定病組中對(duì)于因病施治的費(fèi)用超高（高倍率）的出院病例，結(jié)算人次在當(dāng)期本院出院人次5%（含5%）以內(nèi)的病例按照實(shí)際總費(fèi)用折合成對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)計(jì)入月度預(yù)結(jié),。如超過5%,，則按照住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用折合成對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)計(jì)入月度預(yù)結(jié),，其余依據(jù)穩(wěn)定病組中高倍率點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法進(jìn)行計(jì)算,。

折合對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)=病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100

2.兒童康復(fù)類以及住院天數(shù)超過60天以上的病例月度按DRG預(yù)支付，年終清算時(shí)自動(dòng)離群按照病例實(shí)際費(fèi)用折算成對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)計(jì)入年度總點(diǎn)數(shù),。其中兒童康復(fù)類疾病是指年齡小于等于14歲且主要診斷包含F(xiàn)84,、G80、R62其中之一者,。

折合對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)=病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100

3.非穩(wěn)定病組中病例或無法分入已有DRG病組的病例,，由市醫(yī)療保障局組織專家進(jìn)行整組特病單議，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù),，作為年終清算依據(jù),。

第十五條  為支持中醫(yī)藥發(fā)展，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn),，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià),，選擇一定數(shù)量的病組,，按不低于西醫(yī)治療相應(yīng)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)確定基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，具體病組名稱和對(duì)應(yīng)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)見雅安市分組方案。

第四章  基金結(jié)算管理

第十六條  雅安市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)藥品支付額大,、資金周轉(zhuǎn)困難,、分級(jí)管理和協(xié)議評(píng)價(jià)情況好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以支付預(yù)付金,，支付辦法按照《雅安市醫(yī)療保障局,、雅安市財(cái)政局,、雅安市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳 四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用預(yù)付管理暫行辦法>的通知>的通知》（雅醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號(hào)）執(zhí)行。

第十七條  DRG付費(fèi)實(shí)行按月預(yù)結(jié),，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值的90%撥付,。

月度DRG預(yù)結(jié)算費(fèi)用計(jì)算：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DRG預(yù)結(jié)算費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DRG總點(diǎn)數(shù)×當(dāng)月月度點(diǎn)值×預(yù)撥比例-醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用

注：1.月度DRG總點(diǎn)數(shù)=∑醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本統(tǒng)籌區(qū)域參保人員住院病例預(yù)付總點(diǎn)數(shù)。具體計(jì)算方法見本細(xì)則第十四條,。

2.月度點(diǎn)值＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用+月度DRG住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金）÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總點(diǎn)數(shù),。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-參保人員住院統(tǒng)籌基金支出。

月度DRG住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金按年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制方案結(jié)合每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律確定,。當(dāng)年總額控制方案印發(fā)前,，以當(dāng)月按項(xiàng)目付費(fèi)支付的統(tǒng)籌基金總額的90%作為該月度住院預(yù)算基金。

第十八條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制方案,，制定清算方案,。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算撥付。

為發(fā)揮DRG政策優(yōu)勢(shì),，正式付費(fèi)首年納入結(jié)余/超支限額管理,，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)余在5%（含5%）以內(nèi)結(jié)余留用，超過5%則需將超額結(jié)余部分退還醫(yī)保,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超支在5%（含5%）以內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān),，超過5%的超支部分由醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例共同分擔(dān)，超支分擔(dān)比例由當(dāng)年DRG可支出總額決定,。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)月已撥付費(fèi)用±結(jié)余\超支限額,。

注：1.年度點(diǎn)值=（全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額+全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用）/全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)；

2.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-市內(nèi)參保人員住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出,；

3.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)為全市所有納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)的總和,；

4.每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年月度總點(diǎn)數(shù)+全年特病單議核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)±全年病組調(diào)整總點(diǎn)數(shù)。

第五章  醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

第十九條  各級(jí)醫(yī)保,、衛(wèi)健,、財(cái)政等部門按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理,。

第二十條  醫(yī)保部門要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，對(duì)推諉病人,、服務(wù)不足,、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、分解費(fèi)用,、分解住院,、升級(jí)診斷、高套點(diǎn)數(shù)等行為進(jìn)行處理。對(duì)于違規(guī)行為,，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行通報(bào),、警告、約談,、暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用,、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至解除服務(wù)協(xié)議等處理。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重,，涉嫌犯罪的,，依法移交司法部門處理。

第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)健行政部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求掌握入出院標(biāo)準(zhǔn),。治療期間應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,、合理收費(fèi)。

第二十二條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱及編碼,、手術(shù)操作名稱及編碼，避免和防止疾病診斷升級(jí),、手術(shù)操作步驟拆分等情況,。

第六章  決策與評(píng)估機(jī)制

第二十三條  根據(jù)工作需要，市醫(yī)療保障局可組織相關(guān)專家對(duì)特病單議,、分組調(diào)整,、新技術(shù)納入等開展評(píng)估。評(píng)估專家按評(píng)估所需相應(yīng)專業(yè)抽選,，原則上每專業(yè)不少于3人,。按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評(píng)估意見。

第二十四條  重大事項(xiàng)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市衛(wèi)健委,、市財(cái)政局共同研究,。

第二十五條  醫(yī)保部門要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通，及時(shí)共同研究解決在工作實(shí)施過程中遇到的困難和問題,。

第七章  附則

第二十六條  本實(shí)施細(xì)則中涉及的數(shù)據(jù)均保留兩位小數(shù),。

第二十七條  本實(shí)施細(xì)則從2022年10月1日起施行，試行期兩年,。我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程由市醫(yī)療保障局另行制定,。

第二十八條  本實(shí)施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。