雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

一,、起草背景

按照省醫(yī)療保障局工作計(jì)劃安排,。雅安市被列為全省第一批國家醫(yī)保信息平臺(tái)上線城市,，必須在2021年8月31日完成上線工作,。由于國家醫(yī)療保障信息化平臺(tái)具有強(qiáng)約束性,，不適應(yīng)上線的政策需求均需進(jìn)行上線適應(yīng)性調(diào)整。2021年12月19日,，雅安市人民政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（雅辦發(fā)〔2021〕35號(hào),，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），辦法自2022年2月1日起施行,，有效期5年,。原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》（雅辦發(fā)〔2019〕43號(hào)）同時(shí)廢止。為保障各縣（區(qū)）,、市級(jí)相關(guān)部門,、各直屬機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位更好地貫徹執(zhí)行《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅辦發(fā)〔2021〕35號(hào)）,根據(jù)《辦法》規(guī)定,市醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則>的通知》（雅醫(yī)保辦〔2022〕9號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法做詳細(xì)的、具體的補(bǔ)充和解釋,。

二,、主要內(nèi)容

《細(xì)則》，共二十九條

第一條 主要對(duì)《細(xì)則》制定依據(jù),，根據(jù)雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅辦發(fā)〔2021〕35號(hào)）,，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條至第七條 主要對(duì)城鄉(xiāng)居民參保范圍和資金籌資渠道,、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、集中繳費(fèi)時(shí)間、轉(zhuǎn)移接續(xù),、待遇享受期,，組織參保等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)解釋,。

第八條至第十一條 主要對(duì)參保人員住院,、特殊疾病門診、普通門診待遇,、基金不予支付的范圍進(jìn)行了詳細(xì)解釋,。分別對(duì)參保患者到市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診,、省內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院設(shè)定了起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和最高支付限額。

第十二條至第二十八條 主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,，參保人員分級(jí)診療,、市內(nèi)住院結(jié)算和異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金付費(fèi)制度進(jìn)行了詳細(xì)解釋說明,。

第二十九條 規(guī)定《細(xì)則》自印發(fā)之日起施行,，有效期至2027年2月1日，原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保辦〔2020〕3號(hào)）同時(shí)廢止,。

三,、政策修訂內(nèi)容

（一）明確退費(fèi)情形 《細(xì)則》第七條明確：參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)后,未進(jìn)入待遇享受期前因死亡、重復(fù)繳費(fèi),、參加職工醫(yī)?；蛟谄渌y(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可在終止相關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí),依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后,暫停城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系的,個(gè)人繳費(fèi)不再退回,。已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼的救助對(duì)象辦理退費(fèi),需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)貼,根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在地繳費(fèi)渠道依申請(qǐng)完成退費(fèi),。

（二）明確市外普門費(fèi)用執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 《細(xì)則》第七條明確：參保人員在市外二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

（三）明確住院床位費(fèi)支付基數(shù) 《細(xì)則》第十六條明確：參保人員住院床位費(fèi)，按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)，結(jié)核病醫(yī)院,、傳染病醫(yī)院,、精神病醫(yī)院及各級(jí)綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床,、骨牽引床,、燒傷翻身床按二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮30%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)，兒科,、婦產(chǎn)科病床,、腫瘤病床按二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮10%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)。

（四）明確輸血治療費(fèi)用納入甲類費(fèi)用報(bào)銷 為確保職工醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則中條款表述一致,，明確：參保人員因病情需要輸血治療的,，納入甲類費(fèi)用按規(guī)定支付。

（五）明確意外傷害住院報(bào)銷所需材料 《細(xì)則》第二十四條明確：參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結(jié)算時(shí),，應(yīng)提供住院病歷,；交通事故認(rèn)定書或法院判決書或調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件一份。

（六）明確因第三人責(zé)任造成傷病的報(bào)銷規(guī)定 《細(xì)則》第二十五條明確：參保人員因第三人責(zé)任造成傷病,，應(yīng)提供公檢法部門出具的相關(guān)材料,，超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算后,，按參保人員本人負(fù)擔(dān)比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。