雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的政策解讀

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，各有關(guān)單位：

《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)中共雅安市醫(yī)療保障局黨組2022年第6次會(huì)議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行,。

雅安市醫(yī)療保障局

2022年3月1日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一條  為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）工作,，根據(jù)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅辦發(fā)〔2021〕35號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）,，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  《辦法》所稱最低生活保障家庭人員和特困供養(yǎng)人員,，是指由民政部門認(rèn)定符合相關(guān)規(guī)定的人員。

第三條  縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保,、基金籌集和征繳工作,；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保,、基金征繳,、信息變更、政策宣傳工作,。

第四條  城鄉(xiāng)居民（除普通高校,、職業(yè)院校全日制在校學(xué)生）在戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處參保,，由個(gè)人到戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）,、街道、社區(qū),、村參保繳費(fèi),。

普通高校、職業(yè)院校全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi),。

第五條  因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系,、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿、轉(zhuǎn)業(yè)退伍,、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入（醫(yī)保關(guān)系無間斷）等人員,，按醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保登記。

第六條  新生兒自出生之日起90日內(nèi),，由其監(jiān)護(hù)人持戶口簿或身份證等相關(guān)材料到所屬地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）,、街道辦理參保繳費(fèi)。

第七條  參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)后,未進(jìn)入待遇享受期前因死亡,、重復(fù)繳費(fèi),、參加職工醫(yī)保或在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可在終止相關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí),依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi),。待遇享受期開始后,暫停城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系的,個(gè)人繳費(fèi)不再退回,。已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼的救助對(duì)象辦理退費(fèi),需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)貼,根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在地繳費(fèi)渠道依申請(qǐng)完成退費(fèi)。

第八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇是指在待遇享受期內(nèi)的參保人員享受住院,、普通門診,、特殊疾病門診,、大病醫(yī)療保險(xiǎn)或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付待遇。

第九條  在待遇享受期內(nèi)的參保人員實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，自享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保待遇之日起不同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇,。

第十條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付（除大病保險(xiǎn),、普通門診及兩病門診外）不得超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額,。

第十一條  參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付記錄的過程,。

參保人員住院以出院日期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例、住院次數(shù),、基金最高支付限額,。如遇重大政策調(diào)整或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整的，應(yīng)在執(zhí)行之日前進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,，支付比例分段進(jìn)行,，起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)差。

第十二條  按規(guī)定辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員,，在其常駐地住院的,，其起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照雅安市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在其常駐地以外的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在四川省內(nèi)常駐地回雅安市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,，按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為55%和60%,；在其常駐地以外的省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在四川省外常駐地回雅安市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，按第一,、二檔繳費(fèi)支付比例分別為45%和50%,。

未辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員，在市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,，按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為55%和60%,，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，按第一,、二檔繳費(fèi)支付比例分別為45%和50%,。

第十三條  參保人員在市外二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第十四條  異地就醫(yī)人員因惡性腫瘤,、精神病或慢性腎功能不全需透析治療，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐地住院治療的,，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),，以參保人員該年度所住最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十五條  住院人員出院帶藥實(shí)行限量管理,，急性病最長(zhǎng)為5日,，慢性病最長(zhǎng)為14日。凡超量帶藥,、門診帶藥,、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療及相關(guān)費(fèi)用的,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金均不予支付,。

第十六條  參保人員住院床位費(fèi),，按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)，結(jié)核病醫(yī)院,、傳染病醫(yī)院,、精神病醫(yī)院及各級(jí)綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床,、骨牽引床,、燒傷翻身床按二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮30%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)；兒科,、婦產(chǎn)科病床,、腫瘤病床按二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮10%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)。監(jiān)護(hù)病房按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),，層流病房按照監(jiān)護(hù)病房支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，且不再支付住監(jiān)護(hù)病房、層流病房期間的普通病房費(fèi)用,。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入支付基數(shù)。異地住院人員按照此支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第十七條  已定級(jí)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)；低于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù),。

未定級(jí)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)；低于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù),。

我市未確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按照就醫(yī)地同級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),。

第十八條  參保人員因病情需要輸血治療的,，納入甲類費(fèi)用按規(guī)定支付

第十九條  參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入出院手續(xù)；本人備案后可憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在市外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入出院手續(xù),。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息,，杜絕冒名住院和掛名住院。

第二十條  參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用并按死亡時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行支付,，由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ会t(yī)院收費(fèi)票據(jù),，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票,；門急診費(fèi)用清單；處方底方,；參保人銀行賬戶信息,；代辦人有效身份證件。如參保人社會(huì)保障卡遺失或注銷,，可由被委托人提供銀行賬戶代為領(lǐng)取,。

第二十一條  參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。因急診（須急癥）,、搶救,，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待病情緩解后及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,，不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付,。

急診（須急癥）、搶救與住院治療不間斷的,，急診（須急癥）,、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用列入與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票,；門急診費(fèi)用清單；處方底方,；急診診斷證明,。

第二十二條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊疾病門診就醫(yī)時(shí)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或病情需要,，需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥,、檢查、治療的，須由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫《外診外檢外購(gòu)申報(bào)表》并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審批,，所發(fā)生的外診外檢外購(gòu)醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算,，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票,；門急診費(fèi)用清單,；處方底方。外診外檢所產(chǎn)生的相應(yīng)費(fèi)用超過申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不予支付,，符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷,。

第二十三條  參保人員的住院生育醫(yī)療費(fèi)用參照生育保險(xiǎn)規(guī)定定額支付標(biāo)準(zhǔn)按比例支付，第一檔按45%支付,，第二檔按50%支付,；若實(shí)際發(fā)生住院生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額支付標(biāo)準(zhǔn)的45%、50%,，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц丁Ｈ缟龝r(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾?。ㄖ钢匕Y妊高癥,，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰,，妊娠合并Ⅲ級(jí)心功以上心臟病,，羊水栓塞,，中央型前置胎盤,，失血性休克等），并針對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重疾病進(jìn)行治療,，其產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用按普通住院結(jié)算,。

第二十四條  參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供住院病歷,；交通事故認(rèn)定書或法院判決書或調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件一份,。                            

參保人在市外省內(nèi)發(fā)生意外傷害需要住院治療時(shí)，應(yīng)由本人或其家屬（含相關(guān)人員）如實(shí)填寫《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》,，并在入院3日內(nèi)將該登記表,，連同病歷首頁、相關(guān)檢查報(bào)告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結(jié)算單或首次辦理異地外傷入院備案時(shí)的資料復(fù)印件,，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及病人自述、承諾,，對(duì)屬于支付范圍的外傷按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記備案并支付,。

第二十五條  參保人員因第三人責(zé)任造成傷病，應(yīng)提供公檢法部門出具的相關(guān)材料，超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算后,，按參保人員本人負(fù)擔(dān)比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第二十六條  參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院未即時(shí)結(jié)算時(shí),，持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理或其指定,、委托的經(jīng)辦點(diǎn)按規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡,；醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；住院費(fèi)用清單,；出院記錄,；參保人銀行賬戶信息；其它材料：因報(bào)銷情況需要,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在向參保人員說明情況后,，可要求參保人員提供住院病歷全套復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）等；若參保人員還符合其他支付規(guī)定的還需按規(guī)定提供所需資料,。

第二十七條  參保人員申請(qǐng)報(bào)銷異地住院醫(yī)療費(fèi)用的,，需持規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點(diǎn)辦理并填寫《異地住院醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)表》,；委托他人辦理的,，還需提交受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十八條  參保人員特殊疾病門診,、普通門診就醫(yī)時(shí)憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算,，就醫(yī)完畢，參保人員應(yīng)及時(shí)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,。特殊疾病門診,、普通門診及兩病門診管理按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條  本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行,，有效期至2027年2月1日,，原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保辦〔2020〕3號(hào)）同時(shí)廢止。