雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的政策解讀

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局,，各有關(guān)單位：

《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)中共雅安市醫(yī)療保障局黨組2022年第6次會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。

雅安市醫(yī)療保障局

2022年3月1日

雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章　總則

第一條  根據(jù)《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅府發(fā)〔2021〕12號）(以下簡稱《辦法》)規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則,。

第二條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則,，下列單位和人員應(yīng)當(dāng)按《辦法》規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)：

中央和省駐雅單位及其職工、市直屬用人單位及其職工,、外商投資企業(yè)及其職工,，應(yīng)在市本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

駐各縣（區(qū)）的用人單位及其職工,，應(yīng)在屬地縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),。

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）,，應(yīng)在其屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),。

第三條  在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)的外籍人員、港澳臺人員納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍,，由其單位在屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參保手續(xù),。

第二章　參保繳費(fèi)

第四條  新成立的用人單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi)，持統(tǒng)一社會信用代碼證書或單位批準(zhǔn)成立的文件等到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理單位和職工參保登記,。

第五條  用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的,，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。

第六條  用人單位應(yīng)在每年1月向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)職工花名冊及繳費(fèi)工資,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)基數(shù)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)相同,。

第七條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》,、《社會保險(xiǎn)稽核辦法》負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作、履行稽核職責(zé),。

第八條  參保單位在繳費(fèi)期內(nèi)有人員增減變動(dòng)的,，應(yīng)在當(dāng)月20日前向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。未按規(guī)定申報(bào)造成的繳費(fèi)差額及其后果由參保單位自行承擔(dān),。

第九條  以靈活就業(yè)人員身份新參保的人員,，當(dāng)年繳費(fèi)金額按參保之月至當(dāng)年12月的實(shí)際月份計(jì)算；續(xù)保人員下一年度的醫(yī)保費(fèi)應(yīng)在當(dāng)年7月1日至12月20日繳納,。

第十條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限按以下規(guī)定執(zhí)行,。

2020年8月31日以前的參保人員最低繳費(fèi)年限按我市原規(guī)定執(zhí)行,。

2020年9月1日以后首次在我市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，最低累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年且在我市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的,，達(dá)到法定退休年齡后,，不再繳費(fèi)。

第十一條  個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè),，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的,，其轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)際繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌之前,，市本級和各縣（區(qū)）按當(dāng)?shù)卣咭呀?jīng)認(rèn)定的累計(jì)繳費(fèi)年限繼續(xù)執(zhí)行,。

第十二條  參保人員在辦理醫(yī)保退休手續(xù)時(shí)，繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未達(dá)到規(guī)定年限的,，可一次性繳納不足部分,。補(bǔ)費(fèi)辦法如下：

單位參保退休一次性繳費(fèi)的計(jì)算公式為：當(dāng)年申請一次性繳費(fèi)的按本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)×7.6%（黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位）或8%（企業(yè)和其他用人單位）×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù)；未在當(dāng)年申請一次性繳費(fèi)的按本人最近一月繳費(fèi)基數(shù)×7.6%（黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位）或8%（企業(yè)和其他用人單位）×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù),，最近一月繳費(fèi)基數(shù)低于本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)的,，按本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)×7.6%（黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位）或8%（企業(yè)和其他用人單位）×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù)。

靈活就業(yè)人員法定退休年齡一次性繳費(fèi)的計(jì)算公式為：辦理醫(yī)保退休當(dāng)月靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)×8%×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù),。   

第三章　參保待遇

第十三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保待遇是指參保人員住院,、特殊疾病門診、生育或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付待遇,。

第十四條  參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),最低累計(jì)繳費(fèi)年限和最低實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到我市規(guī)定的,，應(yīng)在達(dá)到法定退休年齡當(dāng)月辦理醫(yī)保退休手續(xù)，次月起享受退休人員醫(yī)保待遇,。

參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí),，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；無力一次性補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按年繼續(xù)繳費(fèi),，繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，繼續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限后，自辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起享受退休人員的醫(yī)保待遇,。

第十五條  參保人員達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)（含視同繳費(fèi)）達(dá)到規(guī)定年限,，但未及時(shí)辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可予補(bǔ)辦醫(yī)保退休手續(xù)并補(bǔ)劃個(gè)人賬戶,、補(bǔ)報(bào)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；達(dá)到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限，且在達(dá)到退休年齡之日起3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和辦理退休手續(xù)的,，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶,、補(bǔ)報(bào)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，達(dá)到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限且未在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)費(fèi)的，屬中斷繳費(fèi),，繳費(fèi)后重新計(jì)算待遇等待期,。

造成補(bǔ)充醫(yī)保中斷的，不補(bǔ)報(bào)補(bǔ)充醫(yī)保待遇,，并重新計(jì)算待遇等待期,。

第十六條  參保人員未達(dá)到法定退休年齡的，應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡,，否則視為中斷繳費(fèi),，在中斷繳費(fèi)期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。在達(dá)到法定退休年齡時(shí)已中斷繳費(fèi)但累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的,，待待遇等待期滿后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，符合醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的,，待遇享受期按轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法認(rèn)定,。

第十七條  已達(dá)到法定退休年齡人員新參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并一次性繳費(fèi)的，在達(dá)到法定退休年齡之日起6個(gè)月內(nèi)以其繳費(fèi)之月的靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù),，由個(gè)人一次性繳納15年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，在繳費(fèi)后滿12個(gè)月享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，符合醫(yī)療保險(xiǎn)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移的,，待遇享受期按轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法認(rèn)定,。

第十八條  參保人員被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的,，在服刑期間不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不累計(jì)計(jì)算繳費(fèi)年限,；服刑期滿釋放或被判處管制,、宣告緩刑、假釋和暫予監(jiān)外執(zhí)行（依法實(shí)行社區(qū)矯正）的人員,，憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù),，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并可接續(xù)服刑前的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限,。服刑前已繳清最低年限并辦理醫(yī)保退休的參保人員,，刑滿釋放后按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不設(shè)待遇等待期,；服刑前已達(dá)到法定退休年齡并已繳清最低年限但未及時(shí)辦理醫(yī)保退休的參保人員,，刑滿釋放后可補(bǔ)辦醫(yī)保退休手續(xù)。

第十九條  靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間發(fā)生以下情況的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后可退還其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

個(gè)人已經(jīng)以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)后又經(jīng)審批由失業(yè)保險(xiǎn)代繳或進(jìn)入用人單位就業(yè)的重疊繳費(fèi)部分,；達(dá)法定退休年齡時(shí)確認(rèn)當(dāng)年多繳費(fèi)的,，退還退休當(dāng)年多繳時(shí)段基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；續(xù)保繳費(fèi)的,，在繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后未進(jìn)入下一年度即已死亡的,，退還其繳納的下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在本地以靈活就業(yè)人員身份參保,，異地在單位參?；蛞造`活就業(yè)人員身份參保的，可退還其本地重復(fù)參保部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（需扣除已劃入個(gè)人賬戶費(fèi)用）,，如已在本地享受醫(yī)保待遇（統(tǒng)籌基金報(bào)銷）,，自待遇享受當(dāng)年及之前年度不予退費(fèi)。

第二十條  參保人員死亡后,，個(gè)人賬戶余額可以繼承,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還其個(gè)人賬戶余額。無法定繼承人的個(gè)人賬戶基金退回醫(yī)?；?。

第二十一條  從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的,，其原參保地所繳年限可合并計(jì)算（不計(jì)算重復(fù)繳費(fèi)年限）,，繳費(fèi)當(dāng)月開始劃入個(gè)人賬戶，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇按轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)定執(zhí)行,。

第二十二條  用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，依法暫停職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位欠費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)按規(guī)定足額補(bǔ)繳的,，可補(bǔ)劃個(gè)人賬戶和補(bǔ)報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇,；用人單位欠費(fèi)3個(gè)月以上的，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由所在單位按《辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，單位補(bǔ)繳欠費(fèi)后補(bǔ)劃個(gè)人賬戶,、支付新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。

未在招（錄）用后的30日內(nèi)辦理參保手續(xù)的，在補(bǔ)繳費(fèi)用的次月享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不追溯享受,。

第二十三條  靈活就業(yè)人員欠繳費(fèi)當(dāng)月，暫停職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。欠繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定進(jìn)行足額補(bǔ)繳的,，可補(bǔ)劃個(gè)人賬戶和補(bǔ)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇。欠繳費(fèi)3個(gè)月以上的不可再補(bǔ)繳,，視同中斷繳費(fèi),，自欠費(fèi)之日起不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在新繳費(fèi)期滿6個(gè)月后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

第二十四條  在一個(gè)自然年度內(nèi),，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付不得超過當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。

第二十五條  參保人員憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù),。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息,，杜絕冒名住院和掛名住院。出院時(shí),，參保人員應(yīng)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用,。

第二十六條  參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付記錄的過程,。參保人員住院以出院日期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例、住院次數(shù),、基金最高支付限額,。如遇重大政策調(diào)整或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別調(diào)整的，應(yīng)在執(zhí)行之日前進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,，支付比例分段進(jìn)行，起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)差,。

第二十七條  參保人員出院帶藥實(shí)行限量管理,，急性病最長為5日，慢性病最長為14日,。凡超量帶藥,、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用的,，統(tǒng)籌基金均不予支付,。

第二十八條  參保人員住院床位費(fèi)，按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》二級病房三人間標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),，結(jié)核病醫(yī)院,、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級綜合醫(yī)院的結(jié)核病床,、傳染病床,、骨牽引床、燒傷翻身床按二級病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮30%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),，兒科,、婦產(chǎn)科病床、腫瘤病床按二級病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮10%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),。監(jiān)護(hù)病房按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),，層流病房按照監(jiān)護(hù)病房支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，且不再支付住監(jiān)護(hù)病房、層流病房期間的普通病房費(fèi)用,。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入支付基數(shù)。異地住院人員按照此支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第二十九條  參保人員因病情需要輸血治療的,，納入甲類費(fèi)用按規(guī)定支付。

第三十條  已定級定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),，其設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市同級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按我市同級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)，低于我市同級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù),。

第三十一條  未定級定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市二級乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按我市二級乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),；低于我市二級乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù)。

我市未確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按照就醫(yī)地同級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),。

第三十二條  已辦理長期異地居住、退休異地安置,、駐市外工作備案的參保人員,，在其常駐地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照我市同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

在核準(zhǔn)常駐地以外的省內(nèi),、核準(zhǔn)常駐地在四川省內(nèi)回雅安市內(nèi)及因其他原因在四川省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按雅安市外省內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)予以支付,；在核準(zhǔn)常駐地以外的省外,、核準(zhǔn)常駐地在四川省外回雅安市內(nèi)及因其他原因在四川省外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按雅安市省外支付標(biāo)準(zhǔn)予以支付,。

第三十三條  異地就醫(yī)人員因惡性腫瘤,、精神病或慢性腎功能不全需透析治療，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐地住院治療的,，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),，以參保人員該年度所住最高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四章　經(jīng)辦與結(jié)算

第三十四條  參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用并按死亡時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別進(jìn)行支付,，由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ会t(yī)院收費(fèi)票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票,；門急診費(fèi)用清單,；處方底方；參保人銀行賬戶信息,；代辦人有效身份證件,。

第三十五條  參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院未即時(shí)結(jié)算時(shí)，持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票,；住院費(fèi)用清單,；出院記錄；參保人銀行賬戶信息,；其它材料：因報(bào)銷情況需要,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在向參保人員說明情況后，可要求參保人員提供住院病歷全套復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）等其他資料,；若參保人員還符合其他支付規(guī)定的還需按規(guī)定提供所需資料,。

第三十六條  參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因急診（須急癥）,、搶救,，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待病情緩解后及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,，不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付,。

急診（須急癥）、搶救與住院治療不間斷的,，急診（須急癥）、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算,，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；門急診費(fèi)用清單,；處方底方,；急診診斷證明。

第三十七條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊疾病門診就醫(yī)時(shí),，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或病情需要,，需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥、檢查,、治療的,，須由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫《外診外檢外購申報(bào)單》并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算,，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票,；門急診費(fèi)用清單；處方底方,。外診外檢所產(chǎn)生的相應(yīng)費(fèi)用超過申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不予支付,，符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

第三十八條  參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結(jié)算時(shí),，應(yīng)提供住院病歷,；交通事故認(rèn)定書或法院判決書或調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件一份。

參保人在市外省內(nèi)發(fā)生意外傷害住院治療需即時(shí)結(jié)算時(shí),，應(yīng)由本人或其家屬（含相關(guān)人員）如實(shí)填寫《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》,，并在入院3日內(nèi)將該登記表，連同病歷首頁,、相關(guān)檢查報(bào)告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結(jié)算單或首次辦理異地外傷入院備案時(shí)的資料復(fù)印件，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及病人自述,、承諾,，對屬于支付范圍的外傷按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記備案并支付。

第三十九條  參保人員因第三人責(zé)任造成傷病,，應(yīng)提供公檢法部門出具的相關(guān)材料,，超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算后,，按參保人員本人負(fù)擔(dān)比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。

第四十條  符合享受生育保險(xiǎn)待遇的參保人員生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算流程：

（一）生育醫(yī)療費(fèi)

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的生育醫(yī)療費(fèi)按定額支付標(biāo)準(zhǔn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不能直接結(jié)算的或在統(tǒng)籌區(qū)外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的,，應(yīng)由個(gè)人先行墊付,，由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡,；醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；費(fèi)用清單,；病歷資料（出院證明或門診病歷資料）,；結(jié)婚證原件及復(fù)印件，參保人員無法提供的,，需提供個(gè)人承諾書,。

（二）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個(gè)人先行墊付，由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；費(fèi)用清單,；病歷資料（出院證明或門診病歷資料）,；結(jié)婚證原件及復(fù)印件，參保人員無法提供的,，需提供個(gè)人承諾書,。

（三）生育津貼支付需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡,，財(cái)政供養(yǎng)單位的非財(cái)政供養(yǎng)人員申領(lǐng)時(shí)單位經(jīng)辦人員提供承諾書,。生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位。對財(cái)政供養(yǎng)人員,，不支付生育津貼,。對非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員，生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位,，用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行,。生育津貼不足以支付女職工產(chǎn)假期間應(yīng)享受的工資及福利待遇的，其差額部分由用人單位補(bǔ)足,。

（四）生育并發(fā)癥

如生育時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾?。ㄖ钢匕Y妊高癥，子癇或并發(fā)DIC,，妊娠合并腎功衰,，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞,，中央型前置胎盤,，失血性休克等），并針對嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重疾病進(jìn)行治療,，其產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用按普通住院結(jié)算,。

(五)以上待遇合并支付時(shí)需一次性提供資料，男職工申請時(shí)需提供未就業(yè)配偶無固定收入證明的書面承諾書,。

第四十一條  生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際金額支付,；生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額,。

第四十二條  單位參保人員由單位持報(bào)銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷；無單位管理人員由個(gè)人持報(bào)銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷,；委托他人辦理的,，還需提交受委托人有效身份證件。

第四十三條  《辦法》所稱的退職人員是指按《國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法》和《國務(wù)院關(guān)于工人退休,、退職的暫行辦法》的規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員,。

第五章　附則

第四十四條  本實(shí)施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條  本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行，有效期至2027年2月1日,，原《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號）同時(shí)廢止,。