雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《雅安市職工醫(yī)療保險實施細則》的通知

一、起草背景

按照省醫(yī)療保障局工作計劃安排。雅安市列為全省第一批國家醫(yī)保信息平臺上線城市，必須在2021年8月31日完成上線工作。由于國家醫(yī)療保障信息化平臺具有強約束性，不適應(yīng)上線的政策需求均需進行上線適應(yīng)性調(diào)整。2021年12月19日，雅安市人民政府印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<雅安市職工醫(yī)療保險辦法>的通知》（雅府發(fā)〔2021〕12號,以下簡稱《辦法》），辦法自2022年2月1日起施行，有效期5年。原《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》（雅府發(fā)〔2020〕9號）同時廢止。為保障各縣（區(qū)）、市級相關(guān)部門、各直屬機構(gòu)及有關(guān)單位更好地貫徹執(zhí)行《辦法》,按照《辦法》規(guī)定,市醫(yī)保局制定印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<雅安市職工醫(yī)療保險實施細則>的通知》（雅醫(yī)保辦〔2022〕10號，以下簡稱《細則》），對職工醫(yī)療保險辦法做詳細的、具體的補充和解釋。

二、主要內(nèi)容

《細則》，共五章，四十五條。

第一章總則。主要對《細則》制定依據(jù)、職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則和參加職工醫(yī)療保險的單位和人員進行了明確。

第二章參保繳費。主要對職工醫(yī)保參保登記、醫(yī)療保險登記事項變更、繳費基數(shù)申報、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核職責、靈活就業(yè)人員新參保和續(xù)保等內(nèi)容進行了明確。同時明確職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限和辦理醫(yī)保退休手續(xù)時未達到規(guī)定年限的補費辦法。

第三章參保待遇。主要對職工基本醫(yī)療保險待遇范圍進行明確，同時對職工、靈活就業(yè)人員參保繳費待遇享受、欠繳中斷補交待遇享受、參保人退休享受職工基本醫(yī)療保險待遇、參保人員服刑期間及刑滿釋放或假釋后待遇享受等進行明確。

第四章經(jīng)辦與結(jié)算。主要對門診搶救、定點醫(yī)療機構(gòu)住院、急診搶救、外診外購、意外傷害險住院等具體經(jīng)辦結(jié)算流程和相關(guān)材料進行明確，同時還對符合享受生育保險待遇的參保人員生育保險待遇具體經(jīng)辦結(jié)算流程和相關(guān)材料進行明確。

第五章附則。明確本實施細則由雅安市醫(yī)療保障局負責解釋及《細則》施行期和有效期。原《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》（雅府發(fā)〔2020〕9號）同時廢止。

三、政策修訂內(nèi)容

（一）明確可退費或不予退費情形。《細則》第十九條明確：在本地以靈活就業(yè)人員身份參保，異地在單位參保或以靈活就業(yè)人員身份參保的，可退還其本地重復參保部分醫(yī)保費用（需扣除已劃入個人賬戶費用），如已在本地享受醫(yī)保待遇（統(tǒng)籌基金報銷），自待遇享受當年及之前年度不予退費。

（二）明確參保人死亡后個人賬戶余額處理方式。《細則》第二十條明確：參保人員死亡后，個人賬戶余額可以繼承，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)退還其個人賬戶余額。無法定繼承人的個人賬戶基金退回醫(yī)保基金。

（三）明確欠費將影響待遇。《細則》第二十二條明確：用人單位欠費3個月以上的，停止享受醫(yī)療保險待遇，職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用，待用人單位在補繳單位欠費后享受職工基本醫(yī)療保險待遇。未在招（錄）用后的30日內(nèi)辦理參保手續(xù)的，在補繳費用的次月享受職工基本醫(yī)療保險待遇，職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用不追溯享受。

（四）明確住院床位費支付基數(shù)。《細則》第二十八條明確：參保人員住院床位費，按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價格》二級病房三人間標準納入支付基數(shù)，結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床按二級病房三人間標準上浮30%標準納入支付基數(shù)，兒科、婦產(chǎn)科病床、腫瘤病床按二級病房三人間標準上浮10%標準納入支付基數(shù)。

（五）明確異地就醫(yī)有關(guān)起付標準和支付標準。《細則》第三十二條明確：已辦理長期異地居住、退休異地安置、駐市外工作備案的參保人員，在其常駐地定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其起付標準和支付比例按照我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。在核準常駐地以外的省內(nèi)、核準常駐地在四川省內(nèi)回雅安市內(nèi)及因其他原因在四川省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按雅安市外省內(nèi)支付標準予以支付；在核準常駐地以外的省外、核準常駐地在四川省外回雅安市內(nèi)及因其他原因在四川省外異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按雅安市省外支付標準予以支付。《細則》第三十三條明確：異地就醫(yī)人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療，在經(jīng)核準常駐地住院治療的，一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標準，以參保人員該年度所住最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準執(zhí)行。

（六）明確生育時按按普通住院結(jié)算有關(guān)情形。《細則》第四十條明確：如生育時有嚴重并發(fā)癥或其他嚴重疾病（指重癥妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），并針對嚴重并發(fā)癥或嚴重疾病進行治療，其產(chǎn)生醫(yī)療費用按普通住院結(jié)算。