雅安市人民政府關于印發(fā)雅安市職工醫(yī)療保險辦法的通知

一、起草背景

按照省醫(yī)療保障局工作計劃安排,。雅安市屬全省第一批國家醫(yī)保信息平臺上線城市，必須在8月31日左右完成上線工作,。由于國家醫(yī)療保障信息化平臺具有強約束性,，不適應上線的政策需求均需進行上線適應性調整。市醫(yī)保局依據《中華人民共和國社會保險法》,、《國家醫(yī)保局、財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等法律法規(guī),、政策規(guī)定,，重新修訂辦法部分條款。修訂后的《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）于12月6日經四屆市政府第111次常務會審議通過,，并于12月19日正式印發(fā),。

二,、主要內容

《辦法》共十一章，五十三條,。

第一章  總則,。主要對《辦法》制定依據、職工基本醫(yī)療保險實行市級統籌,、按照“保留險種,、保障待遇、統一管理,、降低成本”的要求，職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施職工醫(yī)療保險制度及建立多層次醫(yī)療保障體系進行了明確,。

第二章  參保范圍和基金征繳,。主要對職工醫(yī)保（含生育保險）參保范圍和資金籌資渠道、繳費標準,、集中繳費時間,、轉移接續(xù)、待遇享受期,，組織參保等內容進行了明確,。

第三章  統籌基金和個人賬戶,。主要介紹統籌基金和個人賬戶管理,，明確了職工基本醫(yī)療保險費用計入個人賬戶標準,、個人賬戶使用范圍,、余額計入統籌基金及個人賬戶轉移等

第四章  職工基本醫(yī)療保險待遇,。主要對職工基本醫(yī)療保險待遇進行了詳細解釋說明,，對職工,、靈活就業(yè)人員參保繳費待遇享受,、欠繳中斷補交待遇享受,、參保人退休享受職工基本醫(yī)療保險待遇等進行明確,。

第五章  生育保險待遇,。主要對單位職工享受生育保險待遇條件,、生育保險待遇標準,、生育津貼計發(fā)天數和未就業(yè)配偶因生育發(fā)生的醫(yī)療費用支付標準等進行了明確,。

第六章  補充醫(yī)療保險。主要對補充醫(yī)療保險參保,、中斷補繳待遇享受進行解釋,，明確補充醫(yī)療保險繳費比例、繳費方式以及補充醫(yī)療保險待遇享受標準等,。

第七章  公務員醫(yī)療補助,。主要對公務員醫(yī)療補助參保,、待遇享受進行解釋,，明確公務員醫(yī)療補助繳費比例,、繳費方式以及公務員醫(yī)療補助待遇享受標準等,。

第八章  醫(yī)療服務及費用結算,。主要對醫(yī)療服務及費用結算進行解釋說明,。明確職工醫(yī)療保險實行定點管理，市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構根據管理服務的需要與定點醫(yī)藥機構按年度簽訂醫(yī)療保險服務協議,，明確雙方的權利和義務。同時對參保人員定點醫(yī)藥機構就醫(yī),、購藥和結算進行了明確,。

第九章　組織管理與職責,。根據機構改革后各部門職能職責,，明確醫(yī)療保障部門和稅務部門職能職責,，相互配合共同做好職工醫(yī)療保險工作。市,、縣（區(qū)）財政、發(fā)展改革,、衛(wèi)生健康,、公安、審計,、市場監(jiān)管等有關部門和單位,，按照各自職責分工協同實施本辦法。

第十章　法律責任,。主要是對定點醫(yī)療機構、參保人員及主管部門和醫(yī)保經辦機構工作人員違反規(guī)定應承擔的法律責任進行了明確,。

第十一章　附則,。規(guī)定本《辦法》自2022年2月1日起施行，有效期5年,。

三,、新老政策差異

本次修訂主要涉及11條款，分別是第十二條,、第二十條、第二十六條,、第三十八條,、第三十九條、第四十條,、第四十三條,、第四十四條,、第五十條、第五十一條,、第五十三條。新老政策差異主要體現在以下幾個方面：

（一）失業(yè)人員參保,，補充醫(yī)療保險由個人賬戶代扣代繳,。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險,，享受基本醫(yī)療保險待遇,，補充醫(yī)療保險由個人賬戶代扣代繳。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間所需繳納的補充醫(yī)療保險費由參保人委托參保地醫(yī)療保障經辦機構在其個人賬戶中代扣代繳,。

（二）明確個人賬戶按規(guī)定共濟使用。個人賬戶資金歸參保人員個人所有,，可以結轉使用或依法繼承,，系統上線后按照上級醫(yī)保部門明確后的共濟使用規(guī)定執(zhí)行，并按規(guī)定共濟使用,。

（三）調整自付比例,。按照國家醫(yī)保信息平臺適應性要求,，上級醫(yī)保部門擬調整自付比例,，《辦法》將按照上級醫(yī)保部門明確后的自付比例執(zhí)行,。

（四）調整公務員醫(yī)療補助單位繳費比例。公務員醫(yī)療補助以職工本人上年度工資總額為繳費基數,，由單位按1.9%的比例按月繳納,，調整為單位按1.5%的比例按月繳納，經測算由1.9%調整為1.5%,，不增加繳費單位負擔,。

（五）明確享受公務員醫(yī)療補助待遇。參加公務員醫(yī)療補助并按規(guī)定繳費的人員,，享受公務員醫(yī)療補助待遇：起付線以上部分,，符合政策范圍內的住院醫(yī)療費用,，經職工基本醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險按規(guī)定支付后的余額（含甲,、乙類材料自付部分）,，由公務員醫(yī)療補助支付90%，公務員醫(yī)療補助報銷比例,，由市醫(yī)療保障部門根據我市經濟發(fā)展情況,，適時調整。

（六）明確法律責任,?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年5月1日起施行，為進一步落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,，在新《辦法》中強調,，定點醫(yī)療機構違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的,，由醫(yī)療保障部門依法依規(guī)處理,；構成犯罪的,，依法追究刑事責任,。以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,，由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定進行處理；構成犯罪的,，依法追究刑事責任。