雅安市人民政府關(guān)于印發(fā)雅安市職工醫(yī)療保險辦法的通知

一、起草背景

按照省醫(yī)療保障局工作計劃安排,。雅安市屬全省第一批國家醫(yī)保信息平臺上線城市,，必須在8月31日左右完成上線工作。由于國家醫(yī)療保障信息化平臺具有強約束性,，不適應(yīng)上線的政策需求均需進(jìn)行上線適應(yīng)性調(diào)整,。市醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國家醫(yī)保局,、財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等法律法規(guī),、政策規(guī)定，重新修訂辦法部分條款,。修訂后的《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）于12月6日經(jīng)四屆市政府第111次常務(wù)會審議通過,，并于12月19日正式印發(fā)。

二,、主要內(nèi)容

《辦法》共十一章,，五十三條。

第一章  總則,。主要對《辦法》制定依據(jù)、職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,、按照“保留險種,、保障待遇、統(tǒng)一管理,、降低成本”的要求,，職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施職工醫(yī)療保險制度及建立多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)行了明確。

第二章  參保范圍和基金征繳,。主要對職工醫(yī)保（含生育保險）參保范圍和資金籌資渠道,、繳費標(biāo)準(zhǔn)、集中繳費時間,、轉(zhuǎn)移接續(xù),、待遇享受期,，組織參保等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第三章  統(tǒng)籌基金和個人賬戶,。主要介紹統(tǒng)籌基金和個人賬戶管理,，明確了職工基本醫(yī)療保險費用計入個人賬戶標(biāo)準(zhǔn)、個人賬戶使用范圍,、余額計入統(tǒng)籌基金及個人賬戶轉(zhuǎn)移等

第四章  職工基本醫(yī)療保險待遇,。主要對職工基本醫(yī)療保險待遇進(jìn)行了詳細(xì)解釋說明，對職工,、靈活就業(yè)人員參保繳費待遇享受,、欠繳中斷補交待遇享受、參保人退休享受職工基本醫(yī)療保險待遇等進(jìn)行明確,。

第五章  生育保險待遇,。主要對單位職工享受生育保險待遇條件、生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn),、生育津貼計發(fā)天數(shù)和未就業(yè)配偶因生育發(fā)生的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了明確,。

第六章  補充醫(yī)療保險。主要對補充醫(yī)療保險參保,、中斷補繳待遇享受進(jìn)行解釋,，明確補充醫(yī)療保險繳費比例、繳費方式以及補充醫(yī)療保險待遇享受標(biāo)準(zhǔn)等,。

第七章  公務(wù)員醫(yī)療補助,。主要對公務(wù)員醫(yī)療補助參保、待遇享受進(jìn)行解釋,，明確公務(wù)員醫(yī)療補助繳費比例,、繳費方式以及公務(wù)員醫(yī)療補助待遇享受標(biāo)準(zhǔn)等。

第八章  醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算,。主要對醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算進(jìn)行解釋說明,。明確職工醫(yī)療保險實行定點管理，市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。同時對參保人員定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī),、購藥和結(jié)算進(jìn)行了明確,。

第九章　組織管理與職責(zé)。根據(jù)機構(gòu)改革后各部門職能職責(zé),，明確醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門職能職責(zé),，相互配合共同做好職工醫(yī)療保險工作。市,、縣（區(qū)）財政,、發(fā)展改革,、衛(wèi)生健康、公安,、審計,、市場監(jiān)管等有關(guān)部門和單位，按照各自職責(zé)分工協(xié)同實施本辦法,。

第十章　法律責(zé)任,。主要是對定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員及主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反規(guī)定應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任進(jìn)行了明確,。

第十一章　附則,。規(guī)定本《辦法》自2022年2月1日起施行，有效期5年,。

三,、新老政策差異

本次修訂主要涉及11條款，分別是第十二條,、第二十條,、第二十六條、第三十八條,、第三十九條,、第四十條、第四十三條,、第四十四條,、第五十條、第五十一條,、第五十三條,。新老政策差異主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）失業(yè)人員參保，補充醫(yī)療保險由個人賬戶代扣代繳,。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇,，補充醫(yī)療保險由個人賬戶代扣代繳,。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間所需繳納的補充醫(yī)療保險費由參保人委托參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在其個人賬戶中代扣代繳。

（二）明確個人賬戶按規(guī)定共濟(jì)使用,。個人賬戶資金歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承,，系統(tǒng)上線后按照上級醫(yī)保部門明確后的共濟(jì)使用規(guī)定執(zhí)行,，并按規(guī)定共濟(jì)使用。

（三）調(diào)整自付比例,。按照國家醫(yī)保信息平臺適應(yīng)性要求,，上級醫(yī)保部門擬調(diào)整自付比例,，《辦法》將按照上級醫(yī)保部門明確后的自付比例執(zhí)行。

（四）調(diào)整公務(wù)員醫(yī)療補助單位繳費比例,。公務(wù)員醫(yī)療補助以職工本人上年度工資總額為繳費基數(shù),，由單位按1.9%的比例按月繳納，調(diào)整為單位按1.5%的比例按月繳納,，經(jīng)測算由1.9%調(diào)整為1.5%,，不增加繳費單位負(fù)擔(dān)。

（五）明確享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇,。參加公務(wù)員醫(yī)療補助并按規(guī)定繳費的人員,，享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇：起付線以上部分，符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用,，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險按規(guī)定支付后的余額（含甲、乙類材料自付部分）,，由公務(wù)員醫(yī)療補助支付90%,，公務(wù)員醫(yī)療補助報銷比例，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,，適時調(diào)整,。

（六）明確法律責(zé)任?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年5月1日起施行,，為進(jìn)一步落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，在新《辦法》中強調(diào),，定點醫(yī)療機構(gòu)違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的,，由醫(yī)療保障部門依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,，由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定進(jìn)行處理,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。