雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的政策解讀

各縣（區(qū)）人民政府，經(jīng)開區(qū)管委會(huì),，市政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)四屆市政府第111次常務(wù)會(huì)議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

雅安市人民政府

2021年12月19日

雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總則

第一條  為健全職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）和《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的指導(dǎo)意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號(hào)）等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法,。

第二條  按照“保留險(xiǎn)種,、保障待遇、統(tǒng)一管理,、降低成本”的要求,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一參保登記,、統(tǒng)一基金征繳和管理,、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù),，實(shí)現(xiàn)參保同步登記,，基金合并運(yùn)行。

第三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,。

第四條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),，以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充,。

第二章 參保范圍和基金征繳

第五條  雅安市行政區(qū)域內(nèi)的黨政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、各類企業(yè),、民辦非企業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織等所有用人單位（以下統(tǒng)稱“用人單位”）應(yīng)當(dāng)為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)為其在職職工同步參加生育保險(xiǎn),。

無雇工的個(gè)體工商戶,、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

靈活就業(yè)人員,、已達(dá)到法定退休年齡的退休人員,、領(lǐng)取失業(yè)金的人員不參加生育保險(xiǎn)。

第六條  用人單位按照屬地管理原則在所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

靈活就業(yè)人員按照屬地管理原則在所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

第七條  生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定,，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi),。

第八條  用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)單位和職工個(gè)人基本信息并辦理參保手續(xù)。新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi),，到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),。

用人單位新招（錄）用人員的，應(yīng)當(dāng)在招（錄）用后的30日內(nèi),，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招（錄）用人員辦理參保手續(xù),。

用人單位及其職工參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi),，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷手續(xù),。

靈活就業(yè)人員持本人有效身份證件到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi),、變更,、注銷等手續(xù)。

第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。用人單位未按時(shí)足額繳納的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足，并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金,。用人單位破產(chǎn)時(shí),，應(yīng)當(dāng)依法清償職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)定按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位以職工本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù),，按7.6％的比例按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；企業(yè)和其他用人單位以職工本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按8%的比例按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。最低繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的80%,；最高繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的3倍。

在職職工個(gè)人按核定繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由用人單位按月代扣代繳,。

第十一條  靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由個(gè)人按8%的比例按年一次性繳納,。

第十二條  失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人賬戶代扣代繳,。

失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的80%,，繳費(fèi)比例9.5%。

第十三條  全市全部單位就業(yè)人員平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn),。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定,、我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整公布,。

第十四條  職工與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，須在終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保,，3個(gè)月內(nèi)未續(xù)保的視同中斷醫(yī)保關(guān)系,，中斷后再續(xù)保按新參保對(duì)待，前后繳費(fèi)年限可合并計(jì)算,。

第十五條  從市外轉(zhuǎn)入我市的參保人員,，按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的，其原參保地的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,。

第十六條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按“以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行籌集,、管理和使用,。

第十七條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：

（一）用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；

（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入,；

（三）滯納金收入；

（四）轉(zhuǎn)移收入,；

（五）其他收入,。

第十八條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。當(dāng)基金出現(xiàn)支付不足時(shí),，由醫(yī)療保障部門提出方案,，按程序報(bào)市人民政府同意后，由市,、縣（區(qū)）人民政府給予補(bǔ)貼,。

第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

第十九條  用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶,。

繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶：

（一）單位參保在職職工及靈活就業(yè)人員：45周歲以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.8％計(jì)入,，45周歲及以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入。

（二）參保退休（職）人員按本人上年度養(yǎng)老金（退休金,、退職生活費(fèi)）的3.2％計(jì)入,。若養(yǎng)老金（退休金、退職生活費(fèi)）低于上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資的,，按照上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資3.2%計(jì)入,。若養(yǎng)老金（退休金、退職生活費(fèi)）高于上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資3倍的,，按照上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資3倍的3.2%計(jì)入,。

第二十條  個(gè)人賬戶按年計(jì)息。個(gè)人賬戶資金歸參保人員個(gè)人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承,，并按規(guī)定共濟(jì)使用。

第二十一條  用人單位,、職工和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶后的余額計(jì)入統(tǒng)籌基金,。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員符合規(guī)定的住院、門診特殊慢性病和生育等待遇,。

第二十二條  參保人員在向市外轉(zhuǎn)移時(shí),，可將個(gè)人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移；個(gè)人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移的,，可劃轉(zhuǎn)至本人金融賬戶,。

第四章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十三條  用人單位和職工按照本辦法規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從繳費(fèi)的次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

參保后欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以上的,，停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由用人單位按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付其欠費(fèi)期間產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。待補(bǔ)繳后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇,。

第二十四條  靈活就業(yè)人員第一次參保，在繳費(fèi)期滿12個(gè)月后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；參保后中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的按新參保對(duì)待,，在新繳費(fèi)期滿12個(gè)月后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，前后繳費(fèi)年限可合并計(jì)算,。已達(dá)到法定退休年齡人員新參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并一次性繳費(fèi)的,，在繳費(fèi)期滿12個(gè)月后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十五條  參保人員按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年且在我市繳費(fèi)年限滿10年的,，不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),，累計(jì)繳費(fèi)年限不足15年或繳足15年但在我市繳費(fèi)年限不滿10年的,，可一次性足額補(bǔ)繳后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定繳費(fèi)的,，視為中斷醫(yī)保關(guān)系,，不享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十六條  符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,，按照本辦法規(guī)定在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付,。其中，乙類藥品,、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人員個(gè)人按一定比例先行自付后，其余部分納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,，按本辦法規(guī)定支付,。

參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療中使用中藥飲片治療的,，中藥飲片費(fèi)用支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

醫(yī)用材料的支付辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

第二十七條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),，符合支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付,。

（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇,。

起付標(biāo)準(zhǔn)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為100元,，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元,。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只計(jì)算一次最高起付標(biāo)準(zhǔn)。

支付比例,。在職職工：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為90%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為87%,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為82%,。退休（職）人員：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為95%,，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為92%,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為87%,。

未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行,。

（二）已辦理長(zhǎng)期異地居住、退休異地安置,、駐市外工作備案的參保人員,，在其常駐地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

未辦理長(zhǎng)期異地居住,、退休異地安置、駐市外工作備案的參保人員,，在市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,，在省外國(guó)內(nèi)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，支付比例：在職職工為82%,，退休（職）人員為87%,。

（三）起付金額在一個(gè)自然年度內(nèi)依次按比例遞減，第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行,，第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行,，第三次及以上住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的40%執(zhí)行。

（四）參保人員因惡性腫瘤,、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，以參保人員該年度所住最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第二十八條  中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用由原用人單位承擔(dān),，原用人單位已不存在或本人醫(yī)保關(guān)系已剝離到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的,，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金中支付；符合支付范圍的個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用,，其超過本人當(dāng)年個(gè)人賬戶總額的部分,，由統(tǒng)籌基金按90%的比例支付。

第二十九條  在一個(gè)自然年度內(nèi),，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)不得超過當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額,。

第三十條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,、我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整,、公布。

第三十一條  參保人員所患需長(zhǎng)期依靠藥物門診治療的特殊慢性病經(jīng)批準(zhǔn)納入門診特殊慢性病管理,。門診特殊慢性病管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

第五章 生育保險(xiǎn)待遇

第三十二條  用人單位為其職工按本辦法規(guī)定參加生育保險(xiǎn)并在我市連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月及以上的，享受生育保險(xiǎn)待遇,。職工在生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)月前連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的,，待繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受生育保險(xiǎn)待遇。職工在生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)月前未參?；蛑袛嗬U費(fèi)的,，由用人單位按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險(xiǎn)待遇。

第三十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家,、省計(jì)劃生育政策規(guī)定,，生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付：

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用。

順產(chǎn)（含7個(gè)月以上引產(chǎn)）2200元,；難產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引）,、剖宮產(chǎn)3500元；妊娠4個(gè)月及以上,、7個(gè)月以下引產(chǎn)（含人工引產(chǎn)）1500元,；妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）600元。

（二）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi),。  

放置宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）300元,；摘取宮內(nèi)節(jié)育器350元；皮埋術(shù)200元,；皮埋取出術(shù)200元,；輸卵管結(jié)扎1500元,；輸精管結(jié)扎800元,；輸卵管復(fù)通術(shù)2800元；輸精管復(fù)通術(shù)1800元,。

生育,、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和雅安市實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整,、公布,。

第三十四條  生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

生育津貼標(biāo)準(zhǔn)以所在用人單位上年度職工月平均工資和《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)算,，計(jì)算公式為：生育津貼＝月平均工資（元）×12（月）÷365（天）×假期天數(shù),。

對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員，不予支付生育津貼,；對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員,，生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位,，用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。

第三十五條  參加生育保險(xiǎn)的職工未就業(yè)配偶因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按生育醫(yī)療費(fèi)用,、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的50%支付，不享受生育津貼,。

第三十六條  用人單位退休人員,、靈活就業(yè)人員的生育住院醫(yī)療費(fèi)用參照生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，用人單位退休人員按100%支付,、靈活就業(yè)人員按50%支付,，不享受生育津貼。領(lǐng)取失業(yè)金的失業(yè)人員,，按照《四川省失業(yè)保險(xiǎn)條例》規(guī)定享受生育待遇,。

第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十七條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工（含退休、退職人員）,，應(yīng)當(dāng)同步參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，可同步參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇享受期執(zhí)行,。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未同步參加或中斷1年以上的，需在參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)滿1年后才能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

第三十八條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不超過全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的1%,，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門適時(shí)調(diào)整、公布,。

第三十九條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位（或個(gè)人）在每年1月一次性繳納當(dāng)年的費(fèi)用,。當(dāng)年中途參保繳費(fèi)的，仍按年度繳納,。退休（職）人員和靈活就業(yè)人員所需繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，可委托參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其個(gè)人賬戶中代扣代繳，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間所需繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人委托參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其個(gè)人賬戶中代扣代繳,。

第四十條  參保人投保有效期為1個(gè)自然年度,，享受以下相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）參保人員在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,，其乙類費(fèi)用先行自付部分和甲類藥品自付部分,，分別由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付 80%和 40%；

（二）參保人員超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額且符合支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%,；

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例、最高支付限額由市醫(yī)療保障部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整,、公布,。

第四十一條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,、專款專用,。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,，也可引入商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理。由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的,，其開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)解決,。

第七章 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

第四十二條  黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工（含退休,、退職人員）在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇,。

第四十三條  公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以職工本人上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù),，由單位按1.5%的比例按月繳納。

經(jīng)費(fèi)來源按現(xiàn)行財(cái)政管理體制由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算,，其中差額撥款和自收自支的事業(yè)單位由單位自籌,。

第四十四條  參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助并按規(guī)定繳費(fèi)的人員，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇：起付線以上部分,，符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后的余額（含甲,、乙類材料自付部分）,，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付90%，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷比例,，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,，適時(shí)調(diào)整。

年度籌集的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金,，在按當(dāng)年結(jié)余部分中提取10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后,，剩余部分作為門診醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

符合政策規(guī)定享受醫(yī)療照顧的參保人員按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行,，其醫(yī)療待遇在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的剩余部分在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中列支,。

第八章 醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第四十五條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)管理。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第四十六條  參保人員憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購藥和結(jié)算,。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對(duì)就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證,，確保就醫(yī)真實(shí)性。

第四十七條  參保人員在市內(nèi),、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付部分，由其個(gè)人繳納,；應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)記錄并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,，在醫(yī)療終結(jié)后90日內(nèi)，由參保人或被委托人持相關(guān)有效憑據(jù)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定,、委托的經(jīng)辦點(diǎn)辦理審核結(jié)算,。

第四十八條  執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)總額控制制度。實(shí)行總額控制為基礎(chǔ),，按病種付費(fèi),、按項(xiàng)目付費(fèi)、按次付費(fèi),、按床日付費(fèi),、按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。

第九章 組織管理與職責(zé)

第四十九條  各相關(guān)部門,、單位各司其職相互配合共同做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（一）市醫(yī)療保障部門是職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門,，具體負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則,、經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套政策的制定和完善，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與職工醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門按照分級(jí)管理原則分別負(fù)責(zé)基金管理監(jiān)督以及醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理原則負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行,、醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù),，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作,。

（二）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征收管理，負(fù)責(zé)征繳資金到賬信息核對(duì),，及時(shí)將征繳明細(xì)信息傳遞給醫(yī)療保障部門,，做好與國(guó)庫部門的對(duì)賬等工作。

（三）市、縣（區(qū)）財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和保障,、對(duì)基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理等工作,。

（四）市、縣（區(qū)）發(fā)展改革,、衛(wèi)生健康,、公安、審計(jì),、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門和單位,，按照各自職責(zé)分工協(xié)同實(shí)施本辦法。

第十章 法律責(zé)任

第五十條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的,，由醫(yī)療保障部門依法依規(guī)處理,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。

第五十一條  以欺詐,、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的，由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行處理,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。

第五十二條  醫(yī)療保障部門以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊,、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，依法給予處分,；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門,，依法追究刑事責(zé)任,。

第十一章 附則

第五十三條  本辦法自2022年2月1日起施行，有效期5年,。原《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅府發(fā)〔2020〕9號(hào)）同時(shí)廢止,。