雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》的政策解讀

各縣（區(qū)）人民政府，經(jīng)開區(qū)管委會,，市政府各部門,、各直屬機構(gòu)，各有關(guān)單位：

《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)四屆市政府第111次常務(wù)會議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

雅安市人民政府辦公室

2021年12月19日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

總　則

第一條  為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系健康發(fā)展,，維護(hù)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險和享受基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家,、省有關(guān)政策規(guī)定,，結(jié)合我市實際，制定本辦法,。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保嵭惺屑壗y(tǒng)籌、分級經(jīng)辦,、屬地管理,，基金統(tǒng)收統(tǒng)支,。全市統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策,、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄,、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一定點管理。

第三條  健全以基本醫(yī)療保險為主體,、其它多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系,，支持商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)；健全城鄉(xiāng)居民大病保險制度,，完善商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險政策和機制,。

參保范圍和基金籌集

第四條  下列人員可按規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）具有本市戶籍人員（除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以外的所有人員）、非本市戶籍在雅普通高校,、職業(yè)院校（含技工院校）的全日制在校學(xué)生及取得了本市居住證的市外戶籍人員,；

（二）根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法執(zhí)行的其他人員,。

第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金來源：

（一）參保居民個人繳費,；

（二）政府補貼資金,；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入,。

第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費設(shè)置兩檔：第一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)按不超過全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的１%確定,；第二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)按不超過全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的2%確定；具體繳費標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門根據(jù)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入并結(jié)合基金運行情況測算確定,，公布后執(zhí)行,。

第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行跨年度繳費，本年度繳納下一年度的醫(yī)保費,，集中參保繳費時間為每年9月1日至12月31日,，參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。正常續(xù)保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇（以下簡稱“參保待遇”）,。

新增戶籍（含取得居住證）人員應(yīng)在取得戶籍（居住證）之日起90日內(nèi)辦理參保,；因與單位解除勞動關(guān)系、享受失業(yè)保險待遇期滿,、轉(zhuǎn)業(yè)退伍,、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入等人員按轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保。個人繳費金額按自然年度全額繳納,，自繳費之日起享受相應(yīng)參保待遇,。

新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保,，按自然年度全額繳納出生當(dāng)年參保費用的，自出生之日起享受參保待遇,。

符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按以上規(guī)定參?；蛘呶窗匆?guī)定續(xù)保的可中途參保，個人繳費金額按自然年度全額繳納,，自繳費之日起滿90日后享受參保待遇,。

第八條  對最低生活保障家庭人員、特困供養(yǎng)人員等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分,，按第一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)按原有資金渠道給予補助,，不足部分由各縣（區(qū)）人民政府承擔(dān)。

第九條  城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府,、街道辦事處組織參保,；普通高校、職業(yè)院校（含技工院校）全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費,；取得居住證的外地戶籍人員由個人到取得居住證所在地社區(qū),、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參保繳費,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人實名參保登記,，自愿選擇繳費檔次。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費一經(jīng)繳納原則上不予退還,。

基金管理

第十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓芾恚凑諊?、省,、市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,，單獨列賬，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督,。

第十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實現(xiàn)收支平衡?；鸪霈F(xiàn)收不抵支,，不能正常支付待遇時，由市、縣（區(qū)）人民政府按財政管理體制給予補貼,，具體方案由市醫(yī)療保障部門商財政部門制定,，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

參保待遇

第十三條  按規(guī)定參保繳費且在待遇享受期內(nèi)的參保人員,，可按本辦法規(guī)定享受住院,、特殊疾病門診、普通門診和大病保險待遇,。

第十四條  符合基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診,、搶救的醫(yī)療費用，按照本辦法規(guī)定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。其中，使用乙類藥品,、支付部分費用的診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費,，由參保人員個人按一定比例先行自付后，其余部分納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按本辦法規(guī)定支付。

醫(yī)用材料的支付辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡横t(yī)療費設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，符合支付范圍,、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮Ｓ嗖糠钟蓞⒈Ｈ藛T個人自付,。

（一）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療待遇,。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為100元,，一級醫(yī)療機構(gòu)為200元，二級醫(yī)療機構(gòu)為500元,，三級醫(yī)療機構(gòu)為800元,。未定級醫(yī)療機構(gòu)參照二級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保的住院患者由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu),，需補足起付標(biāo)準(zhǔn)差額,由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往低級別的定點醫(yī)療機構(gòu),，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.支付比例,。

第一檔：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為92%,，一級醫(yī)療機構(gòu)為80%，二級醫(yī)療機構(gòu)為78%,，三級醫(yī)療機構(gòu)為70%,。

第二檔：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為92%,，一級醫(yī)療機構(gòu)為85%,，二級醫(yī)療機構(gòu)為83%，三級醫(yī)療機構(gòu)為75%,。

未定級醫(yī)療機構(gòu)參照二級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

（二）市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點醫(yī)療機構(gòu)級別。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元,。

2.支付比例：第一檔為55%,；第二檔為60%。

（三）在省外國內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點醫(yī)療機構(gòu)級別,。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：1200元,。

2.支付比例：第一檔為45%；第二檔為50%,。

（四）起付金額在一個自然年度內(nèi)依次按比例遞減,，第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行，第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行,，第三次及以上住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的40%執(zhí)行,。

（五）參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn),，以參保人員該年度所住最高級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的生育住院醫(yī)療費用參照生育保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),，第一檔按45%支付,、第二檔按50%支付。

第十七條  參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及各級公立醫(yī)院住院治療中使用中藥飲片治療的,，中藥飲片費用報銷比例提高5個百分點。

第十八條  參保人員在市內(nèi)二級及以下醫(yī)療機構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍,，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線,，一個自然年度內(nèi)屬支付范圍的普通門診醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付,，剩余部分由參保人員個人自付,。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：50元/年；

（二）支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為80%,，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)為60%,；

（三）封頂線：第一檔為120元/年,；第二檔為300元/年。

第十九條  參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病經(jīng)批準(zhǔn)納入特殊疾病門診管理,。特殊疾病門診管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

第二十條  在一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T醫(yī)療費累計不得超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~、起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行狀況適時調(diào)整,、公布,、執(zhí)行。

第五章 醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算

第二十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點管理,。市,、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)療機構(gòu)按年度簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù),?！?/p>

第二十三條  堅持以病人為中心、群眾自愿就醫(yī),、醫(yī)保政策引導(dǎo),、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村、創(chuàng)新體制機制的原則,，優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置,，提供更加便捷的就醫(yī)條件和服務(wù)，強化醫(yī)保,、醫(yī)藥和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”,，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度,。

第二十四條  參保人員憑社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證,，確保就醫(yī)真實性,。

第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，應(yīng)由參保人員個人自付部分,，由其個人繳納；應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，由定點醫(yī)療機構(gòu)如實記錄并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由個人墊付,，在醫(yī)療終結(jié)后90日內(nèi),，由參保人或被委托人持相關(guān)有效憑據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點辦理審核結(jié)算,。

第二十六條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶顿M總額控制制度。實行總額控制為基礎(chǔ),，按病種付費,、按項目付費、按次付費等多種付費方式相結(jié)合的綜合支付方式,。

第六章　組織管理與職責(zé)

第二十七條　縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保,、基金籌集和征繳等工作；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府,、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保,、基金征繳、信息變更,、政策宣傳等工作,。市人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金征繳等工作納入對縣（區(qū)）人民政府的年度目標(biāo)責(zé)任考核；縣（區(qū)）人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保,、基金征繳等工作納入對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府,、街道辦事處的年度目標(biāo)責(zé)任考核。

第二十八條  各相關(guān)部門,、單位各司其職相互配合共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作,。

（一）市醫(yī)療保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的主管部門，具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施細(xì)則,、經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套政策的制定和完善,支持商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門按照分級管理原則分別負(fù)責(zé)基金運行、管理監(jiān)督以及醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè),。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照分級管理原則負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行,、醫(yī)保基金管理,、醫(yī)保費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù),，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理工作。

（二）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的征收管理,，負(fù)責(zé)征繳資金到賬信息核對,，及時將征繳明細(xì)信息傳遞給醫(yī)療保障部門，做好與國庫部門的對賬工作,。

（三）各級財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費的預(yù)算和保障,、政府補貼資金的籌集、對基金財政專戶的監(jiān)督管理等工作,。

（四）本市行政區(qū)域內(nèi)的普通高校,、職業(yè)院校（含技工院校）負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理其全日制在校學(xué)生的代收代繳和政策宣傳等工作。

（五）各級發(fā)改,、教育,、民政、衛(wèi)健,、公安,、審計、市場監(jiān)管,、殘聯(lián)等有關(guān)部門和單位,，按照各自職責(zé)分工協(xié)同實施本辦法,。

第七章 法律責(zé)任

第二十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的,，由醫(yī)療保障部門依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。

第三十條  以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,，由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定進(jìn)行處理,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。

第三十一條  醫(yī)療保障部門以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊、玩忽職守,，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失的,，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的,，移交司法部門,，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附　則

第三十二條  本辦法自2022年2月1日起施行,，有效期5年,。原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（雅辦發(fā)〔2019〕43號）同時廢止。