雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《雅安市職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》的通知

一,、背景和依據(jù)

(一)背景。一方面,2020 年 7 月31 日,《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》(雅府發(fā)〔2020〕9 號,以下簡稱《辦法》),《辦法》自2020年9月1日起施行,有效期5年,。原《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法》(雅府發(fā)〔2015〕41 號)同時廢止,與《辦法》對應(yīng)的《雅安市職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》(以下簡稱《細(xì)則》)亟需修訂完善,。另一方面,由于機(jī)構(gòu)改革,相關(guān)職能職責(zé)調(diào)整及國家、省對職工醫(yī)保工作提出新的要求,特別是明確生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,及需通過修改《細(xì)則》更好地貫徹落實國家,、省的有關(guān)精神和要求,并對《辦法》做詳細(xì)的,、具體的解釋和補(bǔ)充。

(二)主要依據(jù),。

《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》(雅府發(fā)〔2020〕9 號)

二,、目標(biāo)任務(wù)

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)思想,全面貫徹落實黨的十九大、十九屆二中,、三中,、四中、五中全會以及習(xí)近平總書記對四川工作系列重要指示精神和省委十一屆三次全會精神,認(rèn)真落實黨中央,、國務(wù)院,、省委省政府、市委市政府的決策部署,著力解決醫(yī)療保障發(fā)展,不平衡不充分的問題,。堅持以人民為中心的發(fā)展理念,按照兜底線,、織密網(wǎng),、建機(jī)制的要求,進(jìn)一步深化我市職工醫(yī)療保險制度改革,提高管理服務(wù)效率,提升群眾醫(yī)療保障水平,讓改革發(fā)展成果更好地惠及百姓。

三,、主要內(nèi)容

《細(xì)則》,共五章,四十九條,。

第一章總則。主要對《細(xì)則》制定依據(jù),、職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則和參加職工醫(yī)療保險的單位和人員進(jìn)行了明確,。

第二章參保繳費。主要對職工醫(yī)保參保登記,、醫(yī)療保險登記事項變更,、繳費基數(shù)申報、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核職責(zé),、靈活就業(yè)人員新參保和續(xù)保等內(nèi)容進(jìn)行了明確,。同時明確職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限和辦理醫(yī)保退休手續(xù)時未達(dá)到規(guī)定年限的補(bǔ)費辦法。

第三章參保待遇,。主要對職工基本醫(yī)療保險待遇范圍進(jìn)行明確,同時對職工,、靈活就業(yè)人員參保繳費待遇享受、欠繳中斷補(bǔ)交待遇享受,、參保人退休享受職工基本醫(yī)療保險待遇,、參保人員服刑期間及刑滿釋放或假釋后待遇享受等進(jìn)行明確。

第四章經(jīng)辦與結(jié)算,。主要對門診搶救,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診搶救,、外診外購,、意外傷害險住院等具體經(jīng)辦結(jié)算流程和相關(guān)材料進(jìn)行明確,同時還對符合享受生育保險待遇的參保人員生育保險待遇具體經(jīng)辦結(jié)算流程和相關(guān)材料進(jìn)行明確。

第五章附則,。明確本實施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋及《細(xì)則》施行期和有效期,。原《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》(雅人社發(fā)〔2015〕36號)同時廢止。

四,、新老政策的差異

本次主要是按照原細(xì)則框架下進(jìn)行了修改完善,結(jié)合深化醫(yī)藥改革,、機(jī)構(gòu)改革、兩險合并,、促進(jìn)分級診療,、提高保障待遇等要求,對以下方面進(jìn)行重點修改:

(一)修訂新成立用人單位辦理參保登記需提交材料?！都?xì)則》第四條規(guī)定:“新成立的用人單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi),持統(tǒng)一社會信用代碼證書或單位批準(zhǔn)成立的文件等到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理單位和職工參保登記”,。刪減老細(xì)則中“憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書,、組織機(jī)構(gòu)代碼證書等”相關(guān)規(guī)定,。主要依據(jù)和原因: 為優(yōu)化營商環(huán)境,減少行政審批,按照營業(yè)執(zhí)照,、組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證“三證合一”制度改革要求,推行統(tǒng)一社會信用代碼證書。

(二)明確新《辦法》實施前,、后職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限,?！都?xì)則》第十條明確:“2020年8月31日以前的參保人員最低繳費年限按我市原規(guī)定執(zhí)行,。2020年9月1日以后的參保人員,最低累計繳費年限滿15年且在我市實際繳費年限滿10年的,達(dá)到法定退休年齡后,不再繳費。主要依據(jù)和原因:《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》(雅府發(fā)〔2020〕9 號)第二十五條在原老辦法基礎(chǔ)上新增加“且在我市繳費年限滿10年的”的表述,為促進(jìn)新老辦法制度有效銜接,保障參保人正常享受醫(yī)療保險待遇,而對新《辦法》實施前,、后職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限分別明確,。

(三)明確辦理醫(yī)保退休時,繳納職工基本醫(yī)療保險未達(dá)規(guī)定年限的補(bǔ)費費率?！都?xì)則》第十二條規(guī)定:黨政機(jī)關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的單位補(bǔ)費費率為7.6%(含生育保險費率0.1%);企業(yè)和其他用人單位補(bǔ)費費率為8%(含生育保險費率0.5%)繳納,。主要依據(jù)和原因:因兩險合并實施,用人單位職工基本醫(yī)療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定,對比新舊辦法繳費費率,實質(zhì)無變化,不增加用人單位和參保人繳費負(fù)擔(dān)。

(四)明確未達(dá)規(guī)定年限但又無力一次性補(bǔ)費的,可以按年繼續(xù)繳費至規(guī)定年限,?！都?xì)則》第十四條新增:“無力一次性補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險費的,可按年繼續(xù)繳費,繼續(xù)繳費期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險待遇,繼續(xù)繳費達(dá)到規(guī)定年限后,自辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起享受退休人員的醫(yī)保待遇?！敝饕罁?jù)和原因:為保障參保人醫(yī)療保障相關(guān)權(quán)益,結(jié)合參保人經(jīng)濟(jì)情況,按照權(quán)利與義務(wù)對等原則,允許參保人可按年繼續(xù)繳費至規(guī)定年限,。

(五)明確被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的參保人在服刑期不再享受基本醫(yī)療保險待遇,?！都?xì)則》第十八條規(guī)定:“參保人員被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的,在服刑期間不再享受基本醫(yī)療保險待遇,不繳納醫(yī)療保險費,不累計計算繳費年限,。服刑期滿釋放或假釋后,憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù),按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇,并可接續(xù)服刑前的醫(yī)療保險繳費年限,。”主要依據(jù)和原因:依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)獄法》等國家相關(guān)法規(guī),監(jiān)獄設(shè)有具備行醫(yī)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)罪犯的醫(yī)療保健,罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生,、防疫計劃,。

(六)新增參保人因病情需要輸血治療時醫(yī)保支付規(guī)定?！都?xì)則》第三十二條規(guī)定:“參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本價格的50%納入職工醫(yī)保支付范圍,按甲類費用標(biāo)準(zhǔn)支付,。已享受用血費用優(yōu)惠政策的用血者,其優(yōu)惠部分基本醫(yī)療保險基金不予支付?！敝饕罁?jù)和原因:參照《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》(雅醫(yī)保辦〔2020〕3號)有關(guān)規(guī)定,實現(xiàn)職工醫(yī)療保險細(xì)則與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則表述一致性,。

(七)新增參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療結(jié)算時需提供相應(yīng)材料?！都?xì)則》第四十一條新增:“參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結(jié)算時,應(yīng)提供住院病歷;交警事故認(rèn)定書,、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件一份,無法提供的應(yīng)填寫個人承諾書,?！敝饕罁?jù)和原因:按照《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》(川醫(yī)保規(guī)〔2020〕7 號),進(jìn)一步規(guī)范參保人發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療結(jié)算時需提供的辦理材料,。

(八)新增符合享受生育保險待遇的參保人生育保險待遇經(jīng)辦流程。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付,。生育醫(yī)療費包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用及法律法規(guī)規(guī)定的與生育有關(guān)的其他項目費用,。在《細(xì)則》第四十二條和四十三條新增加“ 生育保險待遇經(jīng)辦流程”等相關(guān)表述。主要依據(jù)和原因:按照《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》(川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號)和《關(guān)于印發(fā)雅安市職工醫(yī)療保險辦法的通知》(雅府發(fā)〔2020〕9 號),為做好兩險合并實施工作,進(jìn)一步規(guī)范參保人享受生育保險待遇經(jīng)辦結(jié)算流程,。