【音頻】解讀《雅安市職工醫(yī)療保險實施細則》

各縣(區(qū))醫(yī)療保障局,有關單位:

現(xiàn)將《雅安市職工醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)你們,請遵照執(zhí)行。

雅安市醫(yī)療保障局

2020年11月5日

雅安市職工醫(yī)療保險實施細則

第一章 總則

第一條  根據(jù)《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)規(guī)定,制定本實施細則。

第二條  職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則,下列單位和人員應當按《辦法》規(guī)定參加職工醫(yī)療保險:

中央和省駐雅單位及其職工、市直屬用人單位及其職工、外商投資企業(yè)及其職工,應在市本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。

駐各縣(區(qū))的用人單位及其職工,應在屬地縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)人員(以下簡稱“靈活就業(yè)人員”),應在其屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。

第三條  在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)的外籍人員、港澳臺人員納入職工基本醫(yī)療保險參保范圍,由其單位在屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構為其辦理參保手續(xù)。

第二章 參保繳費

第四條  新成立的用人單位應在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內(nèi),持統(tǒng)一社會信用代碼證書或單位批準成立的文件等到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理單位和職工參保登記。

第五條  用人單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的,應當自變更或者終止之日起三十日內(nèi),到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理變更或注銷基本醫(yī)療保險登記。

第六條  用人單位應在每年1月向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報職工花名冊及繳費工資,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構審核確認職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。

公務員醫(yī)療補助繳費基數(shù)和職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)相同。

第七條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險稽核辦法》負責基本醫(yī)療保險稽核工作、履行稽核職責。

第八條  參保單位在繳費期內(nèi)有人員增減變動的,應在當月20日前向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報。未按規(guī)定申報造成的繳費差額及其后果由參保單位自行承擔。

第九條  以靈活就業(yè)人員身份新參保的人員,當年繳費金額按參保之月至當年12月的實際月份計算;續(xù)保人員下一年度的醫(yī)保費應在當年7月1日至12月20日繳納。

第十條  職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限按以下規(guī)定執(zhí)行。

2020年8月31日以前的參保人員最低繳費年限按我市原規(guī)定執(zhí)行。

2020年9月1日以后的新參保人員,最低累計繳費年限滿15年且在我市實際繳費年限滿10年的,達到法定退休年齡后,不再繳費。

第十一條  個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè),職工基本醫(yī)療保險關系轉入我市的,其轉出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構認定的實際繳費年限可累計計算。

醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌之前,市本級和各縣(區(qū))按當?shù)卣咭呀?jīng)認定的累計繳費年限繼續(xù)執(zhí)行。

第十二條  參保人員在辦理醫(yī)保退休手續(xù)時,繳納職工基本醫(yī)療保險未達到規(guī)定年限的,可一次性繳納不足部分。補費辦法如下:

單位參保退休一次性繳費的計算公式為:當年申請一次性繳費的按本人在職最后一月繳費基數(shù)×7.6%(黨政機關和其他由財政負擔工資的單位)或8%(企業(yè)和其他用人單位)×應補繳費月數(shù);未在當年申請一次性繳費的按本人最近一月繳費基數(shù)×7.6%(黨政機關和其他由財政負擔工資的單位)或8%(企業(yè)和其他用人單位)×應補繳費月數(shù),最近一月繳費基數(shù)低于本人在職最后一月繳費基數(shù)的,按本人在職最后一月繳費基數(shù)×7.6%(黨政機關和其他由財政負擔工資的單位)或8%(企業(yè)和其他用人單位)×應補繳費月數(shù)。

靈活就業(yè)人員法定退休年齡一次性繳費的計算公式為:辦理醫(yī)保退休當月靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)×8%×應補繳費月數(shù)。  

第三章 參保待遇

第十三條  職工基本醫(yī)療保險參保待遇是指參保人員住院、特殊疾病門診、生育或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費用支付待遇。

第十四條  參保人員達到法定退休年齡時,最低累計繳費年限和最低實際繳費年限達到我市規(guī)定的,應在達到法定退休年齡當月辦理醫(yī)保退休手續(xù),次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。

參保人達到法定退休年齡時,未達到規(guī)定繳費年限的,可一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費,并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇;無力一次性補足所差月份基本醫(yī)療保險費的,可按年繼續(xù)繳費,繼續(xù)繳費期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險待遇,繼續(xù)繳費達到規(guī)定年限后,自辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起享受退休人員的醫(yī)保待遇。

第十五條  參保人員達到法定退休年齡且累計繳費達到規(guī)定年限,但未及時辦理醫(yī)保退休手續(xù)的,可予補辦醫(yī)保退休手續(xù)并補劃個人賬戶、補報相應醫(yī)療保險待遇;達到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限,且在達到退休年齡之日起3個月內(nèi)補足所差月份基本醫(yī)療保險費和辦理退休手續(xù)的,補劃個人賬戶、補報相應醫(yī)療保險待遇,達到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限且未在3個月內(nèi)補費的,屬中斷繳費,繳費后重新計算待遇等待期。

造成補充醫(yī)保中斷的,不補報補充醫(yī)保待遇,并重新計算待遇等待期。

第十六條  參保人員未達到法定退休年齡的,應繼續(xù)繳費至法定退休年齡,否則視為中斷繳費,在中斷繳費期間不享受基本醫(yī)療保險待遇。在達到法定退休年齡時已中斷繳費但累計繳費達到規(guī)定年限的,待遇等待期滿后享受職工基本醫(yī)療保險待遇,符合醫(yī)療保險轉移接續(xù)的,待遇享受期按轉移接續(xù)辦法認定。

第十七條  已達到法定退休年齡人員新參加職工基本醫(yī)療保險并一次性繳費的,在達到法定退休年齡之日起6個月內(nèi)以其繳費之月的靈活就業(yè)人員繳費基數(shù),由個人一次性繳納15年職工基本醫(yī)療保險費,在繳費滿12個月后享受職工基本醫(yī)療保險待遇,符合醫(yī)療保險跨險種轉移的,待遇享受期按轉移接續(xù)辦法認定。

第十八條  參保人員被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的,在服刑期間不再享受基本醫(yī)療保險待遇,不繳納醫(yī)療保險費,不累計計算繳費年限;服刑期滿釋放或假釋后,憑相關材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理續(xù)保手續(xù),按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇,并可接續(xù)服刑前的醫(yī)療保險繳費年限。服刑前已繳清最低年限并辦理醫(yī)保退休的參保人員,刑滿釋放后按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇,不設待遇等待期;服刑前已達到法定退休年齡并已繳費至最低年限但未及時辦理醫(yī)保退休的參保人員,刑滿釋放后可補辦醫(yī)保退休手續(xù)。

第十九條  靈活就業(yè)人員繳費期間發(fā)生以下情況的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構核實后可退還其繳納的基本醫(yī)療保險費:個人已經(jīng)以靈活就業(yè)人員身份繳納后又經(jīng)審批由失業(yè)保險代繳或進入用人單位就業(yè)的重疊繳費部分;法定退休年齡時確認當年多繳費的,退還退休當年多繳時段基本醫(yī)療保險費;續(xù)保繳費,在繳納下一年度醫(yī)療保險費后未進入下一年度即已死亡的,退還其繳納的下一年度醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員在繳費期間發(fā)生以下情況的,不予退醫(yī)療保險費:首次參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后已進入住院待遇等待期并已享受個人賬戶劃入后死亡的;退休一次性補費和一次性繳納15年醫(yī)保費后死亡的。

第二十條  已辦理跨省長期異地備案的參保人員,其個人賬戶資金按年度退還職工個人。

第二十一條  參保人員死亡后,個人賬戶余額可以繼承,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構退還其個人賬戶余額。

第二十二條  靈活就業(yè)人員在參加職工基本醫(yī)療保險前已經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且在待遇享受期內(nèi)并按規(guī)定辦理了轉移接續(xù)手續(xù)的,不設待遇等待期,但應在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期滿后再享受職工基本醫(yī)療保險支付待遇。

從市外轉入本市的參保人員,按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)手續(xù)的,其原參保地所繳年限可合并計算(不計算重復繳費年限),繳費當月開始劃入個人賬戶,其職工基本醫(yī)療保險支付待遇按轉移接續(xù)的規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條  用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,依法暫停職工基本醫(yī)療保險待遇。用人單位欠費3個月以內(nèi)按規(guī)定足額補繳的,可補劃個人賬戶和補報醫(yī)療保險支付待遇。

第二十四條  靈活就業(yè)人員欠繳費當月,依法暫停職工基本醫(yī)療保險待遇。欠繳費3個月內(nèi)按規(guī)定進行足額補繳的,可補劃個人賬戶和補報醫(yī)療保險支付待遇。欠繳費3個月以上的不可再補繳,視同中斷繳費,自欠費之日起不享受醫(yī)療保險待遇。

第二十五條  在一個自然年度內(nèi),參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用累計支付不得超過當年基本醫(yī)療保險最高支付限額。

第二十六條  參保人員憑醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡在定點醫(yī)療機構辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構應認真核對參保人員身份信息,杜絕冒名住院和掛名住院。出院時,參保人員應結清個人負擔部分的費用,在結算單據(jù)和結算發(fā)票簽字確認并留下聯(lián)系方式。

第二十七條  參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險基金支付記錄的過程。參保人員住院過程中因墊資費用過大,可辦理中途結算,中途結算前后住院,應視為一次住院,只計算一次起付標準和住院總費用。

第二十八條  當年12月25日已連續(xù)住院30日以上的在院病人,應辦理一次年終結算。辦理年終結算后當年內(nèi)出院的不再計算起付標準;次年出院的需重新計算起付標準。

第二十九條  參保人員住院以入院日期計算起付標準、支付比例,以出院日期計算住院次數(shù)、基金最高支付限額。如遇重大政策調整或定點醫(yī)療機構級別調整的,應在執(zhí)行之日前進行費用結算,支付比例分段進行,起付標準進行補差。

第三十條  參保人員出院帶藥實行限量管理,急性病最長為5日,慢性病最長為14日。凡超量帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關費用的,統(tǒng)籌基金均不予支付。

第三十一條  參保人員住院床位費執(zhí)行《雅安市醫(yī)療服務價格》C級三人間病房標準,專科醫(yī)療機構或專科病房可在此基礎上按規(guī)定上浮。監(jiān)護病房按《雅安市醫(yī)療服務價格》規(guī)定標準執(zhí)行,層流病房參照監(jiān)護病房支付標準執(zhí)行,且不再支付住監(jiān)護病房、層流病房期間普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到支付標準的,按實際發(fā)生費用支付。異地住院人員參照以下支付標準執(zhí)行。

第三十二條  參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點醫(yī)療機構成本價格的50%納入職工醫(yī)保支付范圍,按甲類費用標準支付。已享受用血費用優(yōu)惠政策的用血者,其優(yōu)惠部分基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十三條  參保人員因第三人侵權行為造成傷病的,其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫(yī)療費用,經(jīng)項目付費計算后,按參保人員本人負擔比例由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第三十四條  在定點民營醫(yī)療機構就醫(yī)時,其設定的醫(yī)療服務項目收費標準高于我市同級公立醫(yī)療機構收費標準的,按我市同級公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費標準進行支付;低于我市同級公立醫(yī)療機構收費標準的,按實際收費進行支付。

第三十五條  未定級醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準高于我市二級乙等公立醫(yī)療機構收費標準的,按我市二級乙等公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費標準進行支付;低于我市二級乙等公立醫(yī)療機構收費標準的,按實際收費進行支付。

未即時結算的異地就醫(yī)醫(yī)療費用,涉及我市未確定收費標準的醫(yī)療服務項目,按照就醫(yī)地同級公立醫(yī)療機構物價收費標準進行支付。

第三十六條  經(jīng)藥監(jiān)部門批準的本市定點醫(yī)療機構自制制劑,納入基本醫(yī)療保險支付范圍,按乙類藥品管理,醫(yī)保支付標準由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構協(xié)商談判確定。

第四章 經(jīng)辦與結算

第三十七條  參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用視同一次住院醫(yī)療費用并按死亡時所在醫(yī)療機構級別進行支付,在搶救結束90日內(nèi),由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫(yī)院收費票據(jù),包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票;門急診費用清單;處方底方;參保人銀行賬戶信息;代辦人有效身份證件。

第三十八條  參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院未即時結算時,在出院后90日內(nèi),持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫(yī)院收費票據(jù),包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票;住院費用清單;出院記錄;參保人銀行賬戶信息;其它材料:因報銷情況需要,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在向參保人員說明情況后,可要求參保人員提供住院病歷全套復印件(須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章)等其他資料;若參保人員還符合其他支付規(guī)定的還需按規(guī)定提供所需資料。

第三十九條  參保人員應在定點醫(yī)療機構住院治療,因急診(須急癥)、搶救,可就近在非定點醫(yī)療機構救治,待病情緩解后及時轉往定點醫(yī)療機構診治,不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。

急診(須急癥)、搶救與住院治療不間斷的,急診(須急癥)、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用一并結算,參保人員需提供以下資料:醫(yī)院收費票據(jù),包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票;門急診費用清單;處方底方;急診診斷證明。

第四十條  參保人員在定點醫(yī)療機構住院或特殊疾病門診就醫(yī)時,因定點醫(yī)療機構條件限制或病情需要,需到其他定點醫(yī)療機構購藥、檢查、治療的,須由就診定點醫(yī)療機構科室填寫《外診外檢外購申報單》并經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門審批,所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用按規(guī)定一并結算,參保人員需提供以下資料:醫(yī)院收費票據(jù),包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票;門急診費用清單;處方底方。

第四十一條  參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結算時,應提供住院病歷;交警事故認定書、法院判決書、調解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關材料復印件一份,無法提供的應填寫個人承諾書。

參保人在市外省內(nèi)發(fā)生意外傷害住院治療需即時結算時,應由本人或其家屬(含相關人員)如實填寫《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》,并在入院3日內(nèi)將該登記表,連同病歷首頁、相關檢查報告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構,陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結算單或首次辦理異地外傷入院備案時的資料復印件,參保地經(jīng)辦機構按照醫(yī)療機構診斷及病人自述、承諾,對屬于支付范圍的外傷按相關規(guī)定進行登記備案并支付。

第四十二條  符合享受生育保險待遇的參保人員生育保險待遇結算流程:

(一)生育醫(yī)療費

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的生育醫(yī)療費按定額支付標準在定點醫(yī)療機構直接結算,不能直接結算的或在統(tǒng)籌區(qū)外異地定點醫(yī)療機構生育的,應由個人先行墊付,在出院后90日內(nèi),由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫(yī)院收費票據(jù),包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票;費用清單;病歷資料(出院證明或門診病歷資料);參保人銀行賬戶信息;生育服務證、結婚證原件及復印件,參保人員無法提供的,需提供個人承諾書。

(二)計劃生育醫(yī)療費

參保人員在定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的計劃生育醫(yī)療費應由個人先行墊付,在出院后90日內(nèi),由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫(yī)院收費票據(jù),包括紙質發(fā)票或電子發(fā)票;費用清單;病歷資料(出院證明或門診病歷資料);參保人銀行賬戶信息;生育服務證、結婚證原件及復印件,參保人員無法提供的,需提供個人承諾書。

(三)生育津貼支付需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡,財政供養(yǎng)單位的非財政供養(yǎng)人員申領時單位經(jīng)辦人員提供承諾書。生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構支付給用人單位。對財政供養(yǎng)人員,不支付生育津貼。對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員,生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構支付給用人單位,用人單位應按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復享受的原則執(zhí)行。生育津貼不足以支付女職工產(chǎn)假期間應享受的工資及福利待遇的,其差額部分由用人單位補足。

(四)生育并發(fā)癥

參保人員生育時有嚴重并發(fā)癥或其他嚴重疾病的按項目付費。

(五)以上待遇合并支付時需一次性提供資料,男職工申請時需提供配偶無固定收入證明的書面承諾書。

第四十三條  生育醫(yī)療費和計劃生育醫(yī)療費用未達到定額支付標準的按實際金額支付,生育相關待遇不計入基本醫(yī)療保險最高支付限額。

第四十四條  單位參保人員由單位持報銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理報銷;無單位管理人員由個人持報銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理報銷;委托他人辦理的,還需提交受委托人有效身份證件。

第四十五條  《辦法》第二十六條的規(guī)定只適用于符合報銷范圍住院醫(yī)療費用在起付標準以上的住院醫(yī)療費用,不包括門診特殊疾病醫(yī)療費用和生育費用。

第四十六條  《辦法》第四十四條第(四)款的規(guī)定只適用于符合報銷范圍住院醫(yī)療費用在起付標準以上的住院醫(yī)療費用。未達起付標準的費用,不予報銷。

第四十七條  《辦法》所稱的退職人員是指按《國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法》和《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》的規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員。

第五章 附則

第四十八條  本實施細則由雅安市醫(yī)療保障局負責解釋。

第四十九條  本實施細則自2020年11月5日起施行,有效期至2025年9月1日。原《雅安市人力資源和社會保障局關于印發(fā)<雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細則>的通知》(雅人社發(fā)〔2015〕36號)同時廢止。