雅安市人民政府關(guān)于印發(fā)雅安市職工醫(yī)療保險辦法的通知

一、背景和依據(jù)

(一)背景。

一方面,《雅安市人民政府關(guān)于印發(fā)〈雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法〉的通知》(雅府發(fā)〔2015〕41號)有效期將到,亟需修改完善,為職工醫(yī)保工作提供政策依據(jù)。另一方面,由于機構(gòu)改革,相關(guān)職能職責(zé)調(diào)整及國家、省對職工醫(yī)保工作提出新的要求,特別是明確職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施,需通過修改《辦法》調(diào)整相關(guān)職責(zé)和政策更好地貫徹落實國家、省的有關(guān)精神和要求。

(二)主要依據(jù)。

1.《中華人民共和國社會保險法》;

2. 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號);

3. 《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》(川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號)。

二、目標(biāo)任務(wù)

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)思想,全面貫徹落實黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會以及習(xí)近平總書記對四川工作系列重要指示精神和省委十一屆三次全會精神,認真落實黨中央、國務(wù)院、省委省政府、市委市政府的決策部署,著力解決醫(yī)療保障發(fā)展,不平衡不充分的問題。堅持以人民為中心的發(fā)展理念,按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求,進一步深化我市職工醫(yī)療保險制度改革,提高管理服務(wù)效率,提升群眾醫(yī)療保障水平,讓改革發(fā)展成果更好地惠及百姓。

三、主要內(nèi)容

《辦法》共十一章,五十三條。

第一章總則。主要對《辦法》制定依據(jù)、職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的要求,職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施職工醫(yī)療保險制度及建立多層次醫(yī)療保障體系進行了明確。

第二章參保范圍和基金征繳。主要對職工醫(yī)保(含生育保險)參保范圍和資金籌資渠道、繳費標(biāo)準(zhǔn)、集中繳費時間、轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇享受期,組織參保等內(nèi)容進行了明確。

第三章統(tǒng)籌基金和個人賬戶。主要介紹統(tǒng)籌基金和個人賬戶管理,明確了職工基本醫(yī)療保險費用計入個人賬戶標(biāo)準(zhǔn)、個人賬戶使用范圍、余額計入統(tǒng)籌基金及個人賬戶轉(zhuǎn)移等

第四章職工基本醫(yī)療保險待遇。主要對職工基本醫(yī)療保險待遇進行了詳細解釋說明,對職工、靈活就業(yè)人員參保繳費待遇享受、欠繳中斷補交待遇享受、參保人退休享受職工基本醫(yī)療保險待遇等進行明確。

第五章生育保險待遇。主要對單位職工享受生育保險待遇條件、生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)、生育津貼計發(fā)天數(shù)和未就業(yè)配偶因生育發(fā)生的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)等進行了明確。

第六章補充醫(yī)療保險。主要對補充醫(yī)療保險參保、中斷補繳待遇享受進行解釋,明確補充醫(yī)療保險繳費比例、繳費方式以及補充醫(yī)療保險待遇享受標(biāo)準(zhǔn)等。

第七章公務(wù)員醫(yī)療補助。主要對公務(wù)員醫(yī)療補助參保、待遇享受進行解釋,明確公務(wù)員醫(yī)療補助繳費比例、繳費方式以及公務(wù)員醫(yī)療補助待遇享受標(biāo)準(zhǔn)等。

第八章醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算。主要對醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算進行解釋說明。明確職工醫(yī)療保險實行定點管理,市、縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。同時對參保人員定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥和結(jié)算進行了明確。

第九章組織管理與職責(zé)。根據(jù)機構(gòu)改革后各部門職能職責(zé),明確醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門職能職責(zé),相互配合共同做好職工醫(yī)保工作。市、縣(區(qū))財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、公安、審計、市場監(jiān)管等有關(guān)部門和單位,按照各自職責(zé)分工協(xié)同實施本辦法。

第十章法律責(zé)任。主要是對定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員及主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反規(guī)定應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任進行了明確。

第十一章附則。本辦法自2020年9月1日起施行,有效期5年。《雅安市人民政府關(guān)于印發(fā)〈雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法〉的通知》(雅府發(fā)〔2015〕41號)同時廢止。

四、新舊政策差異

本次主要結(jié)合深化醫(yī)藥改革、機構(gòu)改革、兩險合并、促進分級診療、提高保障待遇等要求,對以下方面進行重點修改:

(一)明確生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金,實行統(tǒng)一征繳,統(tǒng)一管理。用人單位職工基本醫(yī)療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定,個人不繳納生育保險費。主要依據(jù)和原因:依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號)和《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》(川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號)等有關(guān)規(guī)定。按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的要求,職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施。

(二)明確參保要求及范圍。1、參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的黨政機關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、社會團體和其他社會組織等所有用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時,應(yīng)為其在職職工同步參加生育保險;2、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)可以參加職工基本醫(yī)療保險;3、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,參加職工基本醫(yī)療保險,享受基本醫(yī)療保險待遇,失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付,個人不繳納基本醫(yī)療保險費;4、靈活就業(yè)人員、已達到法定退休年齡的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)金的人員不參加生育保險。主要依據(jù)和原因:根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》(川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號)規(guī)定。

(三)明確統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金,市級統(tǒng)籌,統(tǒng)一征繳,統(tǒng)一繳費基數(shù)。黨政機關(guān)和其他由財政負擔(dān)工資的單位參加職工基本醫(yī)療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的7.6%(含生育保險費率0.1%)繳納,企業(yè)和其他用人單位參加職工基本醫(yī)療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的8%(含生育保險費率0.5%)繳納,職工個人繼續(xù)按核定繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)按市醫(yī)療保障局公布的年度繳費基數(shù)執(zhí)行。主要依據(jù)和原因:因兩險合并實施,用人單位職工基本醫(yī)療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定,對比新舊辦法繳費費率,實質(zhì)無變化,不增加用人單位和參保人員繳費負擔(dān)。

(四)明確參保職工的生育保險待遇。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育醫(yī)療費包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用及法律法規(guī)規(guī)定的與生育有關(guān)的其他項目費用。1、用人單位已經(jīng)繳納職工醫(yī)療保險費的,其職工享受生育保險待遇,但職工在生育或施行計劃生育手術(shù)當(dāng)月前連續(xù)繳費不滿6個月的,待繳費滿6個月后享受生育保險待遇;2、職工在生育或施行計劃生育手術(shù)當(dāng)月前未參保或中斷繳費的,由用人單位比照《辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險待遇;3、對財政供養(yǎng)人員,不予支付生育津貼;4、對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員,生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給用人單位,用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。主要依據(jù)和原因:按照《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》(川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號),為做好兩險合并實施工作,在《辦法》第五章新增加“生育保險待遇”章節(jié),進一步明確參保職工的生育保險待遇。

(五)明確達到法定退休年齡參保人員職工基本醫(yī)療保險待遇。在原辦法規(guī)定“參保人員按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險,達到法定退休年齡時累計繳費年限滿15年,不再繳納職工基本醫(yī)療保險費,享受職工基本醫(yī)療保險待遇”的基礎(chǔ)上增加“且在我市繳費年限滿10年的”的表述。主要依據(jù)和原因:從維護統(tǒng)籌區(qū)基金安全角度和可持續(xù)綜合考慮。

(六)刪減原辦法第四章第三十條。對國家機關(guān)、事業(yè)單位在未納入工傷保險前產(chǎn)生的工傷醫(yī)療費的有關(guān)規(guī)定。主要依據(jù)和原因:根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定。“公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。”

(七)明確稅務(wù)部門負責(zé)征收。稅務(wù)部門負責(zé)職工醫(yī)療保險費用的征收管理,負責(zé)征繳資金到賬信息核對,及時將征繳明細信息傳遞給醫(yī)療保障部門,做好與國庫部門的對賬等工作。主要依據(jù)和原因:按國家和省的要求,職工繳費由稅務(wù)部門征收,原辦法規(guī)定不再適用。