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《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》政策解讀

各縣(區(qū))人民政府,經(jīng)開區(qū)管委會,市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu),有關(guān)單位:

《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)四屆市政府第79次常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)你們,請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。

雅安市人民政府

2020年7月31日

雅安市職工醫(yī)療保險辦法

第一章  總則

第一條  為健全職工醫(yī)療保險制度,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號)和《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》(川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號)等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法,。

第二條  按照“保留險種、保障待遇,、統(tǒng)一管理,、降低成本”的要求,生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,實行統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理,、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù),實現(xiàn)參保同步登記,基金合并運行。

第三條 職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,。

第四條  職工醫(yī)療保險以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ),以補充醫(yī)療保險,、公務(wù)員醫(yī)療補助為補充。

第二章 參保范圍和基金征繳

第五條  雅安市行政區(qū)域內(nèi)的黨政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位,、社會團(tuán)體和其他社會組織等所有用人單位(以下統(tǒng)稱“用人單位”)應(yīng)當(dāng)為職工參加基本醫(yī)療保險,在參加職工基本醫(yī)療保險的同時,應(yīng)為其在職職工同步參加生育保險,。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)可以參加職工基本醫(yī)療保險,。

靈活就業(yè)人員,、已達(dá)到法定退休年齡的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)金的人員不參加生育保險,。

第六條  用人單位按照屬地管理原則在所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其職工參加職工基本醫(yī)療保險,。

靈活就業(yè)人員按照屬地管理原則在所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加職工基本醫(yī)療保險,。

第七條  生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金,用人單位職工基本醫(yī)療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定,個人不繳納生育保險費。

第八條  用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實申報單位和職工個人基本信息并辦理參保手續(xù),。新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi),到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),。

用人單位新招(錄)用人員的,應(yīng)當(dāng)在招(錄)用后的30日內(nèi),到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其所招(錄)用人員辦理參保手續(xù)。

用人單位及其職工參保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的,應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi),到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷手續(xù),。

靈活就業(yè)人員持本人有效身份證件到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保,、繳費、變更,、注銷等手續(xù),。

第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工基本醫(yī)療保險費。用人單位未按時足額繳納的,由醫(yī)療保險征繳機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金,。用人單位破產(chǎn)時,應(yīng)當(dāng)依法清償職工基本醫(yī)療保險費,。

第十條  用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)定按月繳納職工基本醫(yī)療保險費:

黨政機(jī)關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的單位以職工本人上年度工資總額為繳費基數(shù),按7.6%的比例按月繳納職工基本醫(yī)療保險費;企業(yè)和其他用人單位以職工本人上年度工資總額為繳費基數(shù),按8%的比例按月繳納職工基本醫(yī)療保險費。最低繳費基數(shù)為全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的80%;最高繳費基數(shù)為全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的3倍,。

在職職工個人按核定繳費基數(shù)的2%繳納職工基本醫(yī)療保險費,由用人單位按月代扣代繳,。

第十一條  靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的,以全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù),由個人按8%的比例按年一次性繳納,。

第十二條  失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,參加職工基本醫(yī)療保險,享受基本醫(yī)療保險待遇,。

失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付,個人不繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)為全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的80%,繳費比例9.5%,。

第十三條  全市全部單位就業(yè)人員平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn),。

職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn),由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家規(guī)定、我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金運行情況適時進(jìn)行調(diào)整公布,。

第十四條  職工與用人單位終止或解除勞動關(guān)系后,須在終止或解除勞動關(guān)系后3個月內(nèi)續(xù)保, 3個月內(nèi)未續(xù)保的視同中斷醫(yī)保關(guān)系,中斷后再續(xù)保按新參保對待,前后繳費年限可合并計算,。

第十五條  從市外轉(zhuǎn)入我市的參保人員,按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的,其原參保地的繳費年限累計計算。

第十六條  職工醫(yī)療保險基金按“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行籌集、管理和使用,。

第十七條  職工基本醫(yī)療保險基金由下列項目構(gòu)成:

(一)用人單位,、職工和靈活就業(yè)人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費;

(二)職工基本醫(yī)療保險基金的利息收入;

(三)滯納金收入;

(四)轉(zhuǎn)移收入;

(五)其他收入。

第十八條  職工基本醫(yī)療保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡,。當(dāng)基金出現(xiàn)支付不足時,由醫(yī)療保障部門提出方案,按程序報市人民政府同意后,由市,、縣(區(qū))人民政府給予補貼。

第三章  統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第十九條  用人單位,、職工和靈活就業(yè)人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶,。

繳納的職工基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定計入個人賬戶:

(一)單位參保在職職工及靈活就業(yè)人員:45周歲以下的按本人繳費基數(shù)的2.8%計入,45周歲及以上的按本人繳費基數(shù)的3%計入。

(二)參保退休(職)人員按本人上年度養(yǎng)老金(退休金,、退職生活費)的3.2%計入,。若養(yǎng)老金(退休金,、退職生活費)低于上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資的,按照上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資3.2%計入。若養(yǎng)老金(退休金,、退職生活費)高于上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資3倍的,按照上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資3倍的3.2%計入,。

第二十條  個人賬戶按年計息。個人賬戶資金歸個人所有,余額可以繼承,。

個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶,、夫妻雙方父母、子女的下列費用:

(一)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診(含掛號),、門診特殊疾病,、住院、健康體檢,、非計劃免疫接種,、遠(yuǎn)程診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費用。

(二)在定點零售藥店購買與疾病治療和醫(yī)療康復(fù)相關(guān)的藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材、輔助器具等費用,。

(三)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、靈活就業(yè)人員參加的職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人需要繳納的費用,。

(四)經(jīng)批準(zhǔn)的其他用途,。

第二十一條  用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶后的余額計入統(tǒng)籌基金,。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員符合規(guī)定的住院,、門診特殊慢性病和生育等待遇。

第二十二條  參保人員在向市外轉(zhuǎn)移時,可將個人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移;個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移的,可劃轉(zhuǎn)至本人金融賬戶,。

第四章  職工基本醫(yī)療保險待遇

第二十三條  用人單位和職工按照本辦法規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的,從繳費的次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇,。

參保后欠繳職工基本醫(yī)療保險費3個月以上的,停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇,由用人單位按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付其欠費期間產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險待遇。待補繳后享受職工基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇,。

第二十四條  靈活就業(yè)人員第一次參保,在繳費期滿12個月后享受職工基本醫(yī)療保險待遇;參保后中斷繳費3個月以上的按新參保對待,在新繳費期滿12個月后享受職工基本醫(yī)療保險待遇,前后繳費年限可合并計算,。已達(dá)到法定退休年齡人員新參加職工基本醫(yī)療保險并一次性繳費的,在繳費期滿12個月后享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

第二十五條  參保人員按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險,達(dá)到法定退休年齡時累計繳費年限滿15年且在我市繳費年限滿10年的,不再繳納職工基本醫(yī)療保險費,享受職工基本醫(yī)療保險待遇,。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時,累計繳費年限不足15年或繳足15年但在我市繳費年限不滿10年的,可一次性足額補繳后享受職工基本醫(yī)療保險待遇,。未按規(guī)定繳費的,視為中斷醫(yī)保關(guān)系,不享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

第二十六條  符合基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照本辦法規(guī)定在職工基本醫(yī)療保險基金中支付。其中,乙類藥品,、支付部分費用的診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費用,由參保人員先自付20%后,其余80%納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍,按本辦法規(guī)定支付,。

參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療中使用中藥飲片治療的,中藥飲片費用支付比例提高5個百分點,。

醫(yī)用材料的支付辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。 

第二十七條  職工基本醫(yī)療保險基金支付住院醫(yī)療費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),符合支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金按比例支付,。

(一)市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇,。

起付標(biāo)準(zhǔn)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為100元,一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元,。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只計算一次最高起付標(biāo)準(zhǔn)。

支付比例,。在職職工:政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為90%,一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為87%,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%,三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為82%。退休(職)人員:政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為95%,一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為92%,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%,三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為87%,。

未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行。

(二)已辦理長期異地居住,、退休異地安置,、駐市外工作備案的參保人員,在其常駐地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,其起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照我市同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

未辦理長期異地居住,、退休異地安置,、駐市外工作備案的參保人員,在市外省內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,在省外國內(nèi)(不含港澳臺地區(qū))定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元,支付比例:在職職工為82%,退休(職)人員為87%,。

(三)起付金額在一個自然年度內(nèi)依次按比例遞減,第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行,第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行,第三次及以上住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的40%執(zhí)行,。

(四)參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn),以參保人員該年度所住最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第二十八條  新中國成立前參加革命工作的老工人按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險,享受職工基本醫(yī)療保險待遇;個人負(fù)擔(dān)的符合支付范圍的住院醫(yī)療費用由原用人單位承擔(dān),原用人單位已不存在或本人醫(yī)保關(guān)系已剝離到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的,個人負(fù)擔(dān)的符合支付范圍的住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金中支付;符合支付范圍的個人門診醫(yī)療費用,其超過本人當(dāng)年個人賬戶總額的部分,由統(tǒng)籌基金按90%的比例支付,。

第二十九條  在一個自然年度內(nèi),職工基本醫(yī)療保險基金支付參保人員醫(yī)療費用累計不得超過當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險基金最高支付限額。

第三十條  職工基本醫(yī)療保險基金最高支付限額,、起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和職工基本醫(yī)療保險基金運行狀況適時調(diào)整,、公布,。

第三十一條  參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的特殊慢性病,經(jīng)批準(zhǔn)納入門診特殊慢性病管理。門診特殊慢性病管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

第五章  生育保險待遇

第三十二條  用人單位為其職工按本辦法規(guī)定參加生育保險并在我市連續(xù)繳費6個月及以上的,享受生育保險待遇,。職工在生育或施行計劃生育手術(shù)當(dāng)月前連續(xù)繳費不滿6個月的,待繳費滿6個月后享受生育保險待遇。職工在生育或施行計劃生育手術(shù)當(dāng)月前未參?；蛑袛嗬U費的,由用人單位按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險待遇,。

第三十三條  參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家,、省計劃生育政策規(guī)定,生育或施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用按以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付:

(一)生育醫(yī)療費用。

順產(chǎn)(含7個月以上引產(chǎn))2200元;難產(chǎn)(產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引),、剖宮產(chǎn)3500元;妊娠4個月及以上,、7個月以下引產(chǎn)(含人工引產(chǎn))1500元;妊娠4個月以下流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))600元。

(二)計劃生育醫(yī)療費,。  

放置宮內(nèi)節(jié)育器(含宮內(nèi)節(jié)育器)300元;摘取宮內(nèi)節(jié)育器350元;皮埋術(shù)200元;皮埋取出術(shù)200元;輸卵管結(jié)扎1500元;輸精管結(jié)扎800元;輸卵管復(fù)通術(shù)2800元;輸精管復(fù)通術(shù)1800元,。

生育、計劃生育醫(yī)療費定額支付標(biāo)準(zhǔn),由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和雅安市實際情況適時調(diào)整,、公布,。

第三十四條  生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

生育津貼標(biāo)準(zhǔn)以所在用人單位上年度職工月平均工資和《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的假期天數(shù)計算,計算公式為:生育津貼=月平均工資(元)×12(月)÷365(天)×假期天數(shù),。

對財政供養(yǎng)人員,不予支付生育津貼;對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員,生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位,用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行,。

第三十五條  參加生育保險的職工未就業(yè)配偶因生育發(fā)生的醫(yī)療費用,按生育醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費定額支付標(biāo)準(zhǔn)的50%支付,不享受生育津貼,。

第三十六條  用人單位退休人員,、靈活就業(yè)人員的生育住院醫(yī)療費用參照生育醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn),用人單位退休人員按100%支付、靈活就業(yè)人員按50%支付,不享受生育津貼,。領(lǐng)取失業(yè)金的失業(yè)人員,按照《四川省失業(yè)保險條例》規(guī)定享受生育待遇,。

第六章  補充醫(yī)療保險

第三十七條  參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工(含退休、退職人員),應(yīng)當(dāng)同步參加補充醫(yī)療保險,。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員,可同步參加補充醫(yī)療保險,。

補充醫(yī)療保險待遇享受期按職工基本醫(yī)療保險住院待遇享受期執(zhí)行。補充醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險未同步參加或中斷1年以上的,需在參加補充醫(yī)療保險并繳費滿1年后才能享受補充醫(yī)療保險待遇,。

第三十八條  補充醫(yī)療保險費按以收定支的原則按年度繳納,繳費標(biāo)準(zhǔn)不超過全市上年度全部單位就業(yè)人員平均工資的1%,具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門適時調(diào)整,、公布。

屬公務(wù)員醫(yī)療補助范圍的黨政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位職工應(yīng)繳納的補充醫(yī)療保險費從公務(wù)員醫(yī)療補助中代扣代繳,。其他用人單位原則上由單位繳納。

第三十九條  補充醫(yī)療保險費由用人單位(或個人)在每年1月一次性繳納當(dāng)年的費用,。當(dāng)年中途參保繳費的,仍按年度繳納,。退休(職)人員和靈活就業(yè)人員所需繳納的補充醫(yī)療保險費,可委托參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其個人賬戶中代扣代繳。

第四十條  參保人投保有效期為1個自然年度,享受以下相應(yīng)的補充醫(yī)療保險待遇,。

(一)參保人員在職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的醫(yī)療費用,其乙類費用的20%和甲類藥品自付部分,分別由補充醫(yī)療保險支付80%和40%;

(二)參保人員超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額且符合支付規(guī)定的醫(yī)療費用,由補充醫(yī)療保險支付90%;

(三)補充醫(yī)療保險最高支付限額由市醫(yī)療保障部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和補充醫(yī)療保險運行狀況適時調(diào)整,、公布。

第四十一條  補充醫(yī)療保險費實行單獨核算,、?？顚Ｓ谩Ｑa充醫(yī)療保險可由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,也可引入商業(yè)保險公司辦理。由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的,其開展補充醫(yī)療保險所需工作經(jīng)費由同級財政部門負(fù)責(zé)解決,。

第七章  公務(wù)員醫(yī)療補助

第四十二條  黨政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位職工(含退休、退職人員)在參加職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加公務(wù)員醫(yī)療補助,享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇,。

第四十三條  公務(wù)員醫(yī)療補助以職工本人上年度工資總額為繳費基數(shù),由單位按1.9%的比例按月繳納,。

經(jīng)費來源按現(xiàn)行財政管理體制由同級財政列入預(yù)算,其中差額撥款和自收自支的事業(yè)單位由單位自籌。

第四十四條  參加公務(wù)員醫(yī)療補助并按規(guī)定繳費的人員,享受以下公務(wù)員醫(yī)療補助待遇: 

(一)起付線以上,、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用,按職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險規(guī)定支付后的余額,由公務(wù)員醫(yī)療補助支付80%,。

(二)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、補充醫(yī)療保險支付限額以下符合支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用,按補充醫(yī)療保險規(guī)定支付后的余額,由公務(wù)員醫(yī)療補助支付80%,。

(三)補充醫(yī)療保險最高支付限額以上符合支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用,由公務(wù)員醫(yī)療補助支付90%,。

(四)符合支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用,按職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險,、公務(wù)員醫(yī)療補助支付后,累計支付比例在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院〕和一級,、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別未達(dá)到75%,、65%,、60%、50%的,由公務(wù)員醫(yī)療補助分別補足到75%,、65%,、60%、50%,。

(五)年度籌集的公務(wù)員醫(yī)療補助資金,在按當(dāng)年結(jié)余部分中提取10%作為風(fēng)險儲備金后,剩余部分作為門診醫(yī)療補助,具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

(六)符合政策規(guī)定享受醫(yī)療照顧的參保人員按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行,其醫(yī)療待遇在職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后的剩余部分在公務(wù)員醫(yī)療補助中列支,。

第八章  醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算

第四十五條  職工醫(yī)療保險實行定點管理,。市、縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù),。

第四十六條  參保人員憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購藥和結(jié)算,。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證,確保就醫(yī)真實性,。

第四十七條  參保人員在市內(nèi)、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,應(yīng)由參保人員個人自付部分,由其個人繳納;應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金,、補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助支付部分,由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實記錄并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用先由個人墊付,在醫(yī)療終結(jié)后90日內(nèi),由參保人或被委托人持相關(guān)有效憑據(jù)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點辦理審核結(jié)算,。

第四十八條  執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險基金付費總額控制制度,。實行總額控制為基礎(chǔ),按病種付費、按項目付費、按次付費,、按床日付費,、按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。

第九章 組織管理與職責(zé)

第四十九條  各相關(guān)部門,、單位各司其職相互配合,共同做好職工醫(yī)療保險工作。

(一)市醫(yī)療保障部門是職工醫(yī)療保險工作的主管部門,具體負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險實施細(xì)則,、經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套政策的制定和完善,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與職工醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),。市、縣(區(qū))醫(yī)療保障部門按照分級管理原則分別負(fù)責(zé)基金管理監(jiān)督以及醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè),。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級管理原則負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行,、醫(yī)保基金管理,、醫(yī)保費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù),負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作,。

(二)稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險費用的征收管理,負(fù)責(zé)征繳資金到賬信息核對,及時將征繳明細(xì)信息傳遞給醫(yī)療保障部門,做好與國庫部門的對賬等工作。

(三)市,、縣(區(qū))財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費的預(yù)算和保障,、對基金財政專戶的監(jiān)督管理等工作。

(四)市,、縣(區(qū))發(fā)展改革,、衛(wèi)生健康、公安,、審計,、市場監(jiān)管等有關(guān)部門和單位,按照各自職責(zé)分工協(xié)同實施本辦法。

第十章  法律責(zé)任

第五十條  定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的,由醫(yī)療保障部門依法處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任,。

第五十一條  以欺詐,、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定進(jìn)行處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第五十二條  醫(yī)療保障部門以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊,、玩忽職守,造成職工醫(yī)療保險基金損失的,依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,移交司法部門,依法追究刑事責(zé)任。

第十一章  附則

第五十三條  本辦法自2020年9月1日起施行,有效期5年,?！堆虐彩腥嗣裾P(guān)于印發(fā)〈雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法〉的通知》(雅府發(fā)〔2015〕41號)同時廢止。