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各縣(區(qū)) 人民政府, 飛地園區(qū)(經(jīng)開區(qū)) 管委會, 市政府各部門、 各直屬機構(gòu), 有關(guān)單位:

《雅安市城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》 已經(jīng)市政府同意, 現(xiàn)印發(fā)你們, 請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

雅安市人民政府辦公室

2017年9月22日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng) 醫(yī)療保障體系建設(shè), 保障全市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保需求, 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號) 和《四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見》(川府發(fā)〔2016〕61號) 精神, 結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保”) 實行市級統(tǒng)籌、分級經(jīng)辦、屬地管理, 基金統(tǒng)收統(tǒng)支。實現(xiàn)全市統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點管理。

第三條 健全以基本醫(yī)療保障為主體, 其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。 健全城鄉(xiāng)居民大病保險制度, 完善商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)大病保險政策和機制。

第二章 參保范圍和基金籌集

第四條 下列人員可按規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保:

(一) 具有本市戶籍人員(除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以外的所有人員)、非本市戶籍在雅大中專院校的全日制在校學(xué)生及取得了本市居住證的市外戶籍人員;

(二) 根據(jù)實際情況,可以參照適用本辦法執(zhí)行的其他人員。

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金來源:

(一) 參保居民個人繳費;

(二) 政府補貼資金;

(三) 基金利息收入;

(四) 其他收入。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費設(shè)置兩檔: 第一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)按不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%確定;第二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)按不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%確定。具體繳費標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門根據(jù)全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入并結(jié)合基金運行情況測算確定, 公布后執(zhí)行。

第七條 城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保實行跨年度繳費, 本年度繳納下一年度的醫(yī)保費, 統(tǒng)一參保繳費時間為每年9月1日至12月20日,參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保費, 正常續(xù)保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇(以下簡稱“參保待遇”)。新增戶籍(含取得居住證) 人員及刑滿釋放人員應(yīng)在取得戶籍(居住證)、被釋放之日起90日內(nèi)辦理參保; 因與單位解除勞動關(guān)系、享受失業(yè)保險待遇期滿、轉(zhuǎn)業(yè)退伍、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入等人員按轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保。個人繳費金額自繳費當(dāng)月起按月 計算, 自繳費之日起享受相應(yīng)參保待遇。符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按以上規(guī)定參保或者未按規(guī)定續(xù)保的可中途參保, 個人繳費金額自繳費當(dāng)月起按月計算, 自繳費之日起設(shè)置90日參保待遇等待期, 等待期滿后可享受相應(yīng)參保待遇。

第八條 對最低生活保障家庭人員、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分, 按第一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)由民政部門按原有資金渠道給予補助, 不足部分由各縣(區(qū)) 政府給予補差。因個人意愿選擇第二檔參保的最低生活保障家庭人員, 需個人自費補足差額后, 享受第二檔報銷待遇。

第九條 城鄉(xiāng)居民以家庭為單位由戶籍所在地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 人民政府、街道辦事處組織參保; 大中專院校全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費; 取得居住證的外地戶籍人員由個人到取得居住證所在地社區(qū)辦理參保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人實名參保登記, 自愿選擇繳費檔次。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費一經(jīng)繳納原則上不予退還。參保人員在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變換繳費檔次。

第三章 基金管理

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理, 按照國家、省、市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬,專款專用,并按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡。基金出現(xiàn)收不抵支,不能正常支付待遇時,由市、縣(區(qū)) 人民政府按財政管理體制給予補貼, 具體方案由市人力資源社會保障部門商財政部門制定, 報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章 參保待遇

第十三條 按規(guī)定參保繳費且在待遇享受期內(nèi)的參保人員,可按本辦法規(guī)定享受住院、特殊疾病門診、普通門診和大病保險待遇。

第十四條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目 錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄的醫(yī)療費用, 按照本辦法規(guī)定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中支付。其中, 使用乙類藥品、支付部分費用的診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目發(fā)生的醫(yī)療費, 由參保人員個人先自付20%后, 其余80%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍, 按本辦法規(guī)定支付; 醫(yī)用材料的支付辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn), 符合支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付, 剩余部分由參保人員個人自付。(一) 市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療待遇。

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院為100元, 一級醫(yī)療機構(gòu)為200元, 二級醫(yī)療機構(gòu)為500元,三級醫(yī)療機構(gòu)為800元。未定級醫(yī)療機構(gòu)參照二級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保的住院患者由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu),參保者需補繳統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額,由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往低級別的定點醫(yī)療機構(gòu),不再另計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

2. 支付比例。第一檔: 政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為90%, 一級醫(yī)療機構(gòu)為75%, 二級醫(yī)療機構(gòu)為70%, 三級醫(yī)療機構(gòu)為60%。第二檔: 政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為90%, 一級醫(yī)療機構(gòu)為85%, 二級醫(yī)療機構(gòu)為83%, 三級醫(yī)療機構(gòu)為 75%。未定級醫(yī)療機構(gòu)參照二級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二) 市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點醫(yī)療機構(gòu)級別。

1. 起付標(biāo)準(zhǔn): 1000元。

2. 支付比例: 第一檔為45%; 第二檔為60%。

(三) 在省外國內(nèi)(不含港澳臺地區(qū)) 定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點醫(yī)療機構(gòu)級別。

1. 起付標(biāo)準(zhǔn): 1200元。

2. 支付比例: 第一檔為35%; 第二檔為50%。

(四) 起付金額在一個自然年度內(nèi)依次按比例遞減, 第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行,第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行,第三次及以上住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的40%執(zhí)行。

(五) 參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療為第一診斷在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的, 一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn), 以參保人員該年度所住最高級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的生育住院醫(yī)療費用參照生育保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 第一檔按35%支付、第二檔按50%支付。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的新生兒在出生90日內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用, 可隨母親按本辦法規(guī)定支付。

第十八條 參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院及各級公立醫(yī)院住院治療中使用中藥治療的, 其中藥費用報銷比例提高5%。

第十九條 參保人員在市內(nèi)二級及以下公立醫(yī)療機構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍, 設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線, 一個自然年度內(nèi)屬支付范圍的普通門診醫(yī)療費累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分, 由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付, 剩余部分由參保人員個人自付。

(一) 起付標(biāo)準(zhǔn): 50元/年。

(二) 支付比例: 第一檔: 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為72%, 二級、一級公立醫(yī)療機構(gòu)為52%。第二檔:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為80%, 二級、一級公立醫(yī)療機構(gòu)為60%。

(三) 封頂線: 第一檔為120元/年; 第二檔為300元/年。

(四) 普通門診醫(yī)療費支付范圍由市人力資源社會保障部門另行制定、公布。

第二十條 參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病經(jīng)批準(zhǔn)納入特殊疾病門診管理。特殊疾病門診管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

第二十一條 在一個自然年度內(nèi), 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費累計不得超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等參保待遇由市人力資源社會保障部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行狀況適時調(diào)整、公布、執(zhí)行。

第二十三條 下列醫(yī)療費不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍:

(一) 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(二) 應(yīng)當(dāng)從生育保險基金中支付的;

(三) 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四) 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五) 在國外就醫(yī)的;

(六) 在港澳臺地區(qū)就醫(yī)的;

(七) 按國家、省、市相關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章 醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算

第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點管理。市、縣(區(qū)) 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)療機構(gòu)按年度簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議, 明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第二十五條 堅持以病人為中心、群眾自愿就醫(yī)、醫(yī)保政策引導(dǎo)、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村、創(chuàng)新體制機制的原則, 優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置, 提供更加便捷的就醫(yī)條件和服務(wù), 強化醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”, 逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動” 的就醫(yī)制度。

第二十六條 參保人員憑社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證,確保就醫(yī)真實性。

第二十七條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用, 應(yīng)由參保人員個人自付部分, 由其個人繳納; 應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付部分, 由定點醫(yī)療機構(gòu)如實記錄并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由個人墊付, 在醫(yī)療終結(jié)后90日內(nèi),由參保人或委托人持相關(guān)有效憑據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定、 委托的經(jīng)辦點辦理審核結(jié)算。

第二十八條 建立城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保基金付費總額控制制度。 實行總額控制為主, 按病種付費、按項目付費、按次付費等多種付費方式相結(jié)合的綜合支付方式。

第六章 組織管理與職責(zé)

第二十九條 縣(區(qū)) 人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保、基金籌集和征繳等工作; 鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保基金征繳、信息變更、政策宣傳等工作。市人民政府將城鄉(xiāng) 居民醫(yī)保組織參保和基金征繳等工作納入對縣(區(qū)) 人民政府的年度目標(biāo)責(zé)任考核; 縣(區(qū))人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保、基金征繳等工作納入對鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 人民政府、街道辦事處的年度目標(biāo)責(zé)任考核。

第三十條 各相關(guān)部門、單位各司其職相互配合共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。

(一) 市人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門, 具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施細(xì)則、經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套政策的制定和完善, 支持商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。市、縣(區(qū)) 人力資源社會保障部門按照分級管理原則分別負(fù)責(zé)基金運行、管理監(jiān)督以及醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設(shè)。

(二) 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照分級管理原則負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保基金安全、醫(yī)保基金歸集、醫(yī)保費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù),負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理工作。

(三) 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校等院校負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理其全日制在校學(xué)生參保、基金征繳、政策宣傳等工作。

(四) 市、縣(區(qū)) 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費的預(yù)算和保障、政府補助資金的籌集、對基金財政專戶的監(jiān)督管理等工作。

(五) 市、縣(區(qū)) 民政部門和殘聯(lián)負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民救助對象參保及開展相關(guān)資助工作。

(六) 市、縣(區(qū)) 發(fā)展改革、教育、衛(wèi)生計生、公安、審計等有關(guān)部門和單位,按照各自職責(zé)分工協(xié)同實施本辦法。

第七章 法律責(zé)任

第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反《中華人民共和國社會保險法》 規(guī)定的, 由人力資源社會保障部門依法處理; 構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第三十二條 以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的, 由人力資源社會保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》 規(guī)定進(jìn)行處理; 構(gòu)成犯罪的, 依法追究刑事責(zé)任。

第三十三條 人力資源社會保障部門以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守, 造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金損失的, 依法給予處分; 構(gòu)成犯罪的, 依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附 則

第三十四條 本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條 本辦法自2018年1月1日起施行,有效期2年。《雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》(雅府發(fā)〔2015〕42 號)同時廢止。