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各縣(區(qū))人民政府,飛地園區(qū)(經(jīng)開區(qū)),市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu),有關(guān)單位:

《雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)三屆市政府第75次常務(wù)會(huì)議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

雅安市人民政府

2015年8月21日

雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;不建立個(gè)人賬戶,重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求。

第三條 堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)經(jīng)辦、屬地管理。全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一基金管理。

第二章  參保范圍

第五條 雅安市行政區(qū)域內(nèi),不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的所有城鎮(zhèn)居民,均屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍,具體包括:

(一)具有城鎮(zhèn)居民戶口的中小學(xué)在校學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生);

(二)具有城鎮(zhèn)居民戶口的未滿18周歲的非在校少年兒童(含托幼機(jī)構(gòu)兒童);

(三)具有城鎮(zhèn)居民戶口的18周歲以上非從業(yè)人員;

(四)大學(xué)生參保按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章  基金的籌集

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成:

(一)參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)政府補(bǔ)助資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例確定。其中:

(一)中小學(xué)在校學(xué)生和未滿18周歲非在校少年兒童每人每年的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%。

(二)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不超過全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%。

第八條 各年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入結(jié)合基金運(yùn)行情況確定。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助構(gòu)成。對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童,市、縣(區(qū))兩級(jí)政府每人每年再補(bǔ)助10元;對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中60歲以上的老年人,市、縣(區(qū))兩級(jí)政府每人每年再補(bǔ)助80元。擴(kuò)權(quán)縣所需資金由縣財(cái)政承擔(dān)100%,區(qū)所需資金由市級(jí)財(cái)政承擔(dān)30%,區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)70%。各縣(區(qū))應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算,及時(shí)撥付到位。

城鎮(zhèn)無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(撫養(yǎng)人)的“三無”人員,個(gè)人不繳費(fèi),由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助資金給予全額補(bǔ)助,不足部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收按屬地管理原則,由同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。當(dāng)基金出現(xiàn)支付不足時(shí),由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提供方案,報(bào)經(jīng)市人民政府同意后,由市、縣(區(qū))人民政府給予補(bǔ)貼。

第四章 參保登記和繳費(fèi)

第十二條 城鎮(zhèn)居民參保須提供以下材料:

(一)在校學(xué)生:本人學(xué)籍證明、身份證或戶口簿;

(二)未成年居民、成年居民和其他居民:本人戶口簿或身份證(新生兒除提供出生醫(yī)學(xué)證明外,還應(yīng)提供父親或母親戶口簿);

(三)享受特殊人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)提供相關(guān)證明材料。

第十三條 參保登記方式:

(一)在校學(xué)生以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為參保單位;

(二)未成年居民、成年居民和其他居民持相關(guān)材料到居住地所在社區(qū)(勞動(dòng)保障站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(勞動(dòng)保障所)申報(bào)參保。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納,繳費(fèi)后原則上不再退還。

第十五條 各縣(區(qū))財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的實(shí)際參保人數(shù),按不低于每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn),向社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付工作經(jīng)費(fèi),工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第五章 參保待遇

第十六條 參保人員享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間:

(一)屬參保范圍的人員在當(dāng)年參保繳費(fèi)的,從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;屬參保范圍的人員未在當(dāng)年繳費(fèi)期限內(nèi)參保繳費(fèi)或參保繳費(fèi)后中斷的,自參保繳費(fèi)6個(gè)月后(繳費(fèi)自然年度內(nèi))享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)城鎮(zhèn)居民參保后未按時(shí)續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,從中斷繳費(fèi)時(shí)停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條 按規(guī)定參保繳費(fèi)且在待遇享受期內(nèi)的參保居民,可按本辦法規(guī)定享受住院、門診特殊疾病、普通門診和大病保險(xiǎn)待遇。

普通門診及大病保險(xiǎn)按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門制定的辦法執(zhí)行。

第十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,按照本辦法規(guī)定在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。其中,乙類藥品、部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),個(gè)人先自付20%,其余80%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,按本辦法規(guī)定報(bào)銷;醫(yī)用材料費(fèi)用的報(bào)銷比例,具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定執(zhí)行。

第十九條 在雅安市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇:城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的且符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例承擔(dān)。

(一)起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為50元。未定級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二)支付比例:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為83%,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%,政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%。未定級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(三)政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額,按自然年度計(jì)算,根據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行調(diào)整公布。

第二十條 市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用:不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1000元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下且符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)一由基金按60%比例支付。

第二十一條 省外國(guó)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用:不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1400元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下且符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)一由基金按50%比例支付。

第二十二條 將參保人員所患的需長(zhǎng)期依靠藥物門診治療的慢性疾病經(jīng)批準(zhǔn)納入門診特殊疾病管理。特殊門診具體病種、報(bào)銷辦法等由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門適時(shí)調(diào)整公布。

第二十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民參保人員符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中參照生育保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)按50%支付。

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整。

第六章 服務(wù)管理

第二十六條 各縣(區(qū))、各相關(guān)部門按本辦法規(guī)定共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

(一)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按屬地管理原則經(jīng)辦相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算安排、撥付以及基金監(jiān)督管理和基金預(yù)決算工作。

(三)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。

(四)審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

(五)發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,根據(jù)國(guó)家、省的相關(guān)政策規(guī)定健全完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格管理辦法。

(六)食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品監(jiān)督工作。

(七)教育部門負(fù)責(zé)組織中小學(xué)(包括職業(yè)高中、中專)等全日制學(xué)校在校生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(八)公安部門負(fù)責(zé)對(duì)本市居民戶籍認(rèn)定相關(guān)工作。

(九)民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保對(duì)象、低收入家庭及“三無人員”等困難居民認(rèn)定相關(guān)工作。

第七章 法律責(zé)任

第二十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要,應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的行為,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第二十八條 以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,情節(jié)較輕的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定進(jìn)行處理;情節(jié)較重,但未構(gòu)成犯罪的,由公安部門按照《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》處理;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第二十九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附 則

第三十條 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第三十二條 本辦法自2015年9月1日起實(shí)施,有效期5年。《雅安市人民政府關(guān)于印發(fā)〈雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(雅府發(fā)〔2009〕29號(hào))同時(shí)廢止。