隨著我國醫(yī)保制度改革縱深發(fā)展，門診共濟(jì)保障,、談判藥品“雙通道”管理,、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等醫(yī)保新政新策不斷落地落實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并進(jìn)行協(xié)議管理作為醫(yī)保部門規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為,、維護(hù)參保人員基本權(quán)益,、確保醫(yī)保基金安全的根本管理措施和主要抓手日益受到社會各界的關(guān)注,。為提升醫(yī)保協(xié)議管理工作質(zhì)效,，更好地促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展、提高醫(yī)?；鹗褂眯?、保障廣大參保人員權(quán)益，雅安市緊扣醫(yī)?；菝裆k實(shí)事,，統(tǒng)籌兼顧本地實(shí)際，多措并舉,，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議精細(xì)化管理,，全市醫(yī)療保障協(xié)議管理水平邁上新臺階。

一,、雅安市醫(yī)保協(xié)議管理主要措施

一是主動融入?yún)^(qū)域發(fā)展大局,。積極東進(jìn)融入以成都為核心的成德眉資及省本級、阿壩等14個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保協(xié)議管理“俱樂部”,，持續(xù)在統(tǒng)一成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議工作中全面深化區(qū)域合作,，學(xué)習(xí)先進(jìn)理念，共享圈內(nèi)醫(yī)保協(xié)議管理成果,。從2022年融入醫(yī)保協(xié)議管理“俱樂部”以來,，已實(shí)現(xiàn)域內(nèi)3個醫(yī)療保障服務(wù)主協(xié)議和1個異地就醫(yī)服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議文本的統(tǒng)一。

二是統(tǒng)籌兼顧雅安本地實(shí)際,。立足雅安實(shí)際,，結(jié)合本市醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理特點(diǎn)，不斷強(qiáng)化細(xì)化本地醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，2023年進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌,、門診特殊疾病及“兩病”認(rèn)定,、門診特殊疾病及“兩病”治療和外傷醫(yī)療服務(wù)4個醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容，進(jìn)一步完善了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議體系,。

三是廣泛覆蓋各類各級醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。堅持一視同仁的原則，不以醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的舉辦主體,、經(jīng)營性質(zhì),、規(guī)模、等級作為定點(diǎn)的前置條件,，鼓勵和支持符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保協(xié)議管理,。2023年將121家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，144家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和669家零售藥店納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)19家,、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）97家、診所（門診部）131家,。

四是深度延伸醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。以充分滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求為導(dǎo)向，打通各級各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，鋪就便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)貫通省內(nèi)、省外,，覆蓋全市各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并延伸至村衛(wèi)生室,、醫(yī)療流動服務(wù)車等群眾就醫(yī)購藥神經(jīng)末梢，打通了醫(yī)保服務(wù)老百姓的最后一米,，充分滿足參保群眾多層次醫(yī)藥服務(wù)需求,。

五是持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)療保險定點(diǎn)經(jīng)辦服務(wù)。進(jìn)一步優(yōu)化簡化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)評估經(jīng)辦流程,，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)評估時間和材料雙壓縮,，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理承諾辦理時限由法定辦理時限的 60 個工作日壓縮至10個工作日，減少紙質(zhì)申請材料2份,。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更,、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議暫停和終止業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申請、網(wǎng)上受理,、即時辦結(jié),。及時做好醫(yī)保服務(wù)協(xié)議日常維護(hù)，國家醫(yī)保信息平臺協(xié)議維護(hù)率100%。

六是扎實(shí)做好定點(diǎn)考核成果運(yùn)用,。全市符合考核條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入考核范圍,，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議周期內(nèi)落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保政策情況做出合理評價，真實(shí)反映定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全年醫(yī)保管理工作和履行服務(wù)協(xié)議情況,，考核結(jié)果與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽,、總額控制指標(biāo)掛鉤，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我約束,、自我管理,。

二、醫(yī)保協(xié)議管理中存在的問題思考

一是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低,，全國各地各統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)保服務(wù)協(xié)議差異化較大,。

二是核查監(jiān)督力量有待加強(qiáng)，現(xiàn)有的監(jiān)督機(jī)制主要依賴醫(yī)保部門,，基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人才缺乏,，導(dǎo)致醫(yī)保核查不夠深入。

三是醫(yī)保協(xié)議管理信息化程度不足,，目前業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)無法完全滿足協(xié)議管理信息化,、智能化的需求。

四是面對新的醫(yī)保支付方式改革,，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款不夠細(xì)化無法滿足新支付方式下的協(xié)議管理需求,。

三、工作建議

一是制定統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一,，減少全國醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的差異化。

二是完善醫(yī)保監(jiān)督體系建設(shè),，除了醫(yī)保部門加強(qiáng)監(jiān)督外,，還應(yīng)鼓勵社會力量參與監(jiān)督。首先應(yīng)強(qiáng)化與衛(wèi)健,、市場監(jiān)管等相關(guān)職能部門之間的配合,，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。其次,，可以引入第三方評估機(jī)構(gòu)對醫(yī)保協(xié)議的執(zhí)行情況和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評估,，提高監(jiān)督的客觀性和公正性。同時,，要加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦人員的培訓(xùn)和管理,，提高其專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，培養(yǎng)一批熟悉醫(yī)療市場和政策法規(guī)的專業(yè)化醫(yī)保協(xié)議管理團(tuán)隊,。

三是優(yōu)化信息系統(tǒng)建設(shè),，讓數(shù)據(jù)多跑路群眾少跑路,，加大投入力度推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議管理的信息化建設(shè)，提高工作質(zhì)效,。通過建立統(tǒng)一的信息平臺整合各部門的數(shù)據(jù)資源,，實(shí)現(xiàn)信息的互通互享。

四是在新的醫(yī)保支付方式改革政策落地實(shí)施后及時完善與之相匹配的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款,。