隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革縱深發(fā)展，門(mén)診共濟(jì)保障、談判藥品“雙通道”管理、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等醫(yī)保新政新策不斷落地落實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并進(jìn)行協(xié)議管理作為醫(yī)保部門(mén)規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員基本權(quán)益、確保醫(yī)保基金安全的根本管理措施和主要抓手日益受到社會(huì)各界的關(guān)注。為提升醫(yī)保協(xié)議管理工作質(zhì)效，更好地促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展、提高醫(yī)保基金使用效率、保障廣大參保人員權(quán)益，雅安市緊扣醫(yī)保惠民生辦實(shí)事，統(tǒng)籌兼顧本地實(shí)際，多措并舉，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議精細(xì)化管理，全市醫(yī)療保障協(xié)議管理水平邁上新臺(tái)階。

一、雅安市醫(yī)保協(xié)議管理主要措施

一是主動(dòng)融入?yún)^(qū)域發(fā)展大局。積極東進(jìn)融入以成都為核心的成德眉資及省本級(jí)、阿壩等14個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保協(xié)議管理“俱樂(lè)部”，持續(xù)在統(tǒng)一成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議工作中全面深化區(qū)域合作，學(xué)習(xí)先進(jìn)理念，共享圈內(nèi)醫(yī)保協(xié)議管理成果。從2022年融入醫(yī)保協(xié)議管理“俱樂(lè)部”以來(lái)，已實(shí)現(xiàn)域內(nèi)3個(gè)醫(yī)療保障服務(wù)主協(xié)議和1個(gè)異地就醫(yī)服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議文本的統(tǒng)一。

二是統(tǒng)籌兼顧雅安本地實(shí)際。立足雅安實(shí)際，結(jié)合本市醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理特點(diǎn)，不斷強(qiáng)化細(xì)化本地醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，2023年進(jìn)一步完善門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊疾病及“兩病”認(rèn)定、門(mén)診特殊疾病及“兩病”治療和外傷醫(yī)療服務(wù)4個(gè)醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容，進(jìn)一步完善了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議體系。

三是廣泛覆蓋各類各級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。堅(jiān)持一視同仁的原則，不以醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的舉辦主體、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、規(guī)模、等級(jí)作為定點(diǎn)的前置條件，鼓勵(lì)和支持符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理。2023年將121家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，144家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和669家零售藥店納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19家、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）97家、診所（門(mén)診部）131家。

四是深度延伸醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以充分滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求為導(dǎo)向，打通各級(jí)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，鋪就便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)貫通省內(nèi)、省外，覆蓋全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并延伸至村衛(wèi)生室、醫(yī)療流動(dòng)服務(wù)車等群眾就醫(yī)購(gòu)藥神經(jīng)末梢，打通了醫(yī)保服務(wù)老百姓的最后一米，充分滿足參保群眾多層次醫(yī)藥服務(wù)需求。

五是持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)經(jīng)辦服務(wù)。進(jìn)一步優(yōu)化簡(jiǎn)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)評(píng)估經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)評(píng)估時(shí)間和材料雙壓縮，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理承諾辦理時(shí)限由法定辦理時(shí)限的 60 個(gè)工作日壓縮至10個(gè)工作日，減少紙質(zhì)申請(qǐng)材料2份。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議暫停和終止業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申請(qǐng)、網(wǎng)上受理、即時(shí)辦結(jié)。及時(shí)做好醫(yī)保服務(wù)協(xié)議日常維護(hù)，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)協(xié)議維護(hù)率100%。

六是扎實(shí)做好定點(diǎn)考核成果運(yùn)用。全市符合考核條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入考核范圍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議周期內(nèi)落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保政策情況做出合理評(píng)價(jià)，真實(shí)反映定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全年醫(yī)保管理工作和履行服務(wù)協(xié)議情況，考核結(jié)果與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、總額控制指標(biāo)掛鉤，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我約束、自我管理。

二、醫(yī)保協(xié)議管理中存在的問(wèn)題思考

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過(guò)低，全國(guó)各地各統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)保服務(wù)協(xié)議差異化較大。

二是核查監(jiān)督力量有待加強(qiáng)，現(xiàn)有的監(jiān)督機(jī)制主要依賴醫(yī)保部門(mén)，基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人才缺乏，導(dǎo)致醫(yī)保核查不夠深入。

三是醫(yī)保協(xié)議管理信息化程度不足，目前業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)無(wú)法完全滿足協(xié)議管理信息化、智能化的需求。

四是面對(duì)新的醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款不夠細(xì)化無(wú)法滿足新支付方式下的協(xié)議管理需求。

三、工作建議

一是制定統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一，減少全國(guó)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的差異化。

二是完善醫(yī)保監(jiān)督體系建設(shè)，除了醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督外，還應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)力量參與監(jiān)督。首先應(yīng)強(qiáng)化與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)職能部門(mén)之間的配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。其次，可以引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保協(xié)議的執(zhí)行情況和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，提高監(jiān)督的客觀性和公正性。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員的培訓(xùn)和管理，提高其專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，培養(yǎng)一批熟悉醫(yī)療市場(chǎng)和政策法規(guī)的專業(yè)化醫(yī)保協(xié)議管理團(tuán)隊(duì)。

三是優(yōu)化信息系統(tǒng)建設(shè)，讓數(shù)據(jù)多跑路群眾少跑路，加大投入力度推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議管理的信息化建設(shè)，提高工作質(zhì)效。通過(guò)建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)整合各部門(mén)的數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)信息的互通互享。

四是在新的醫(yī)保支付方式改革政策落地實(shí)施后及時(shí)完善與之相匹配的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款。