特病單議工作是整個醫(yī)保支付方式改革中必不可少的重要環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)療機構(gòu)切身利益，影響著參保群眾醫(yī)保待遇水平。為深入推進DRG付費方式改革，提高醫(yī)保基金使用效率，形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的良好工作格局，市醫(yī)保局認真履職，于3月初全面完成2024年度特病單議病例評審工作。

一是抓實評審前期工作。為確保評審工作取得扎實成效，全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格把好評審準入門檻，采用兩次審核機制，對醫(yī)療機構(gòu)提交的相關(guān)材料進行篩查和審核，初審重點審核申報病例提交的材料是否齊全、申報病例主要診斷是否填寫、病例是否存在不合理收費項目等內(nèi)容，復(fù)審重點對新技術(shù)申報是否符合要求、診斷與主手術(shù)是否準確、未入組病例產(chǎn)生原因進行核實等，復(fù)審存在異議的病例方能納入專家評審。本次特病單議共收到申請83份，通過兩次審核進入專家評審的為67份。

二是全力組織現(xiàn)場評議。從“雅安市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費專家?guī)臁敝须S機抽選的9位專家開展2024年度特病單議病例現(xiàn)場評審，評審專家嚴格按照《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費2024版特病單議辦法》規(guī)定的評審方法、評審流程以及“本組專家規(guī)避所在醫(yī)院病歷”的回避原則，采取專家互評的方式，公平公正、嚴肅認真地對進入專家評審的所有病歷進行了現(xiàn)場評審，評審專家還對有關(guān)病例資料針對性的提出病案填報、合理用藥、病歷書寫等指導(dǎo)性意見，分析評審中發(fā)現(xiàn)的問題及原因。專家評審對促進醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單的填報質(zhì)量起到了積極作用。

三是積極落實成果運用。市醫(yī)保局將按《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細則》的相關(guān)規(guī)定開展評審結(jié)果應(yīng)用，做好2024年度清算工作。同時將持續(xù)推進DRG特例單議評審工作常態(tài)化，確保DRG結(jié)算工作規(guī)范安全，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進醫(yī)療保障資金合理高效使用，共創(chuàng)醫(yī)、保、患三方共贏的醫(yī)保支付“新格局”。