雅安市醫(yī)保部門深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管重要指示精神，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家深化基金監(jiān)管制度體系改革要求，著力構(gòu)建宣傳教育、制度機(jī)制、依法懲處“三駕馬車”的長(zhǎng)效治理機(jī)制，并一以貫之，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管有機(jī)制、基金有效率的目標(biāo)。

一、加強(qiáng)宣傳教育。一是組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體、社會(huì)監(jiān)督員參加，營(yíng)造社會(huì)共治氛圍，維護(hù)基金安全；在雅安醫(yī)保公眾號(hào)、新聞媒體等公開發(fā)布了投訴舉報(bào)電話，曝光了醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)典型案例1500余例，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督。二是開展警示教育活動(dòng)，選取違法使用醫(yī)保基金的典型案例、典型問題，以案釋法，以案促改，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)使用醫(yī)保基金。三是開展培訓(xùn)督導(dǎo)活動(dòng)，結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》政策解讀培訓(xùn)，主動(dòng)送政策上門，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控機(jī)制，依法履行好醫(yī)保基金使用的主體責(zé)任，確保基金使用真實(shí)、合法、效率，營(yíng)造守法誠(chéng)信的良好氛圍。

二、完善制度機(jī)制。雅安市醫(yī)保部門認(rèn)真落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），堅(jiān)持“內(nèi)防監(jiān)守自盜、外反欺詐騙保、面控?fù)p失浪費(fèi)”的監(jiān)管思路，不斷完善基金監(jiān)管制度機(jī)制。一是積極引入第三方監(jiān)管力量治理外傷騙保機(jī)制，我市選擇了承保大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司對(duì)全市城鄉(xiāng)居民意外傷害責(zé)任案件進(jìn)行核查。截至2023年底，共計(jì)完成5萬(wàn)余件意外傷害責(zé)任案例核查工作，發(fā)現(xiàn)有第三人責(zé)任的案件2100余件，減少醫(yī)保基金損失1400余萬(wàn)元，提升了監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。二是完善信用管理制度，探索構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”評(píng)價(jià)體系，設(shè)置18項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指數(shù)，實(shí)行反向記分制，評(píng)價(jià)結(jié)果納入A、B、C三類監(jiān)管方式，為監(jiān)督檢查提供了重點(diǎn)檢查方向，精準(zhǔn)防范和打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。三是探索創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，結(jié)合本地實(shí)際，逐步建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制、醫(yī)共體基金監(jiān)管機(jī)制、打擊誘導(dǎo)就醫(yī)機(jī)制、異地就醫(yī)核查制度、基因檢測(cè)報(bào)告真實(shí)性核查機(jī)制等獨(dú)具雅安醫(yī)保監(jiān)管特色的機(jī)制措施，通過典型引領(lǐng)的方式加以推廣促進(jìn)全市監(jiān)管能力與水平總體提升。

三、依法懲處。雅安市醫(yī)保部門結(jié)合醫(yī)保基金專項(xiàng)治理，一是落實(shí)《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)程》等，完善醫(yī)保基金監(jiān)管流程、規(guī)范行政處罰程序和自由裁量權(quán)行使，推行醫(yī)保行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法；二是加強(qiáng)部門間協(xié)作，落實(shí)強(qiáng)化行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制，實(shí)施聯(lián)合懲戒，加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。2023年，處理、追回醫(yī)保基金、行政處罰共2700余萬(wàn)元，移送司法機(jī)關(guān)10件，移送紀(jì)檢機(jī)關(guān)9件，移送其他行政部門6件。