市委、市政府：

2024年，雅安市醫(yī)療保障局在市委、市政府的堅強領(lǐng)導下，在省醫(yī)保局的精心指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平法治思想，依法履行醫(yī)療保障行政職能，緊緊圍繞市委、市政府2024年度法治建設(shè)重點工作安排，堅持依法履行職責、科學民主決策、規(guī)范行政執(zhí)法、強化普法宣傳。按照《法治政府建設(shè)實施綱要（2021—2025年）》《四川省法治政府建設(shè)實施方案（2021—2025年）》《雅安市法治政府建設(shè)實施方案（2021—2025年）》等文件要求，結(jié)合雅安醫(yī)保工作實際，我們?nèi)媸崂?024年度法治政府建設(shè)工作開展情況，現(xiàn)報告如下。

一、主要負責人履行推進法治建設(shè)第一責任人職責，切實加強法治政府建設(shè)

（一）貫徹習近平法治思想，堅持學法用法守法。市醫(yī)保局始終堅持以習近平法治思想引領(lǐng)醫(yī)保法治工作，2024年，已組織召開41次局黨組會議、6次局黨組理論學習中心組學習會議。并將學習宣傳習近平法治思想作為醫(yī)保系統(tǒng)法治政府建設(shè)、“八五”普法首要內(nèi)容，列入局黨組理論學習中心組學習、局長辦公會會前學法和各黨支部重點學習內(nèi)容，引導全體黨員干部強化法治觀念，提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力。同時，抓好習近平法治思想貫徹落實，深刻領(lǐng)會習近平法治思想，把習近平法治思想貫徹落實到醫(yī)療保障工作的各方面。

 （二）加強黨對全面依法治市的領(lǐng)導，建設(shè)法治醫(yī)保。堅決貫徹落實中央和省、市關(guān)于法治政府建設(shè)重大決策部署，嚴格履行黨政主要負責人法治建設(shè)第一責任人職責。局黨組將法治政府建設(shè)納入重要議事日程，切實加強對法治政府建設(shè)工作的組織領(lǐng)導。市醫(yī)保局成立了以局長為組長、其他班子成員為副組長、局屬各科室負責人為成員的法治政府建設(shè)工作領(lǐng)導小組，下設(shè)辦公室，為工作落實提供組織保障。各項工作均由局班子成員和各科室負責人共同研究、作出決策和部署，確保各項工作依法、有序開展，充分發(fā)揮法治政府建設(shè)在法治醫(yī)保建設(shè)中的示范引領(lǐng)作用。通過不斷完善局領(lǐng)導干部的學習安排，以提升領(lǐng)導干部法治思維為先導，著力提升“關(guān)鍵少數(shù)”自覺運用法治方式履行醫(yī)療保障領(lǐng)域政府職能的能力，著力示范帶動全市醫(yī)保系統(tǒng)形成尊法學法守法用法的良好氛圍，促進全市醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。  

二、2024年度法治政府建設(shè)主要舉措和成效

（一）增進民生福祉，健全醫(yī)療保障體系。一是調(diào)整優(yōu)化生育醫(yī)療待遇。會同衛(wèi)健等部門在全省率先出臺《雅安市優(yōu)化生育保障政策促進人口長期均衡發(fā)展十條措施》，印發(fā)《雅安市醫(yī)療保障局關(guān)于明確雅安市生育醫(yī)療保障待遇有關(guān)事項的通知》，對在雅安市參加生育保險的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查給予一次性700元定額補助，順產(chǎn)從2200元提高到3000元、剖宮產(chǎn)從3500元提高到5000元，生育多胞胎的每多一個嬰兒增加1000元。二是鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。配合相關(guān)部門構(gòu)建防止返貧常態(tài)化監(jiān)測幫扶體系，督促縣（區(qū)）醫(yī)療保障局定期向民政和鄉(xiāng)村振興部門及時推送相關(guān)醫(yī)療費用信息。按照鞏固拓展脫貧攻堅成果和全面推進鄉(xiāng)村振興的相關(guān)要求，分類建立完善覆蓋低收入人口和脫貧人口的參保臺賬，繼續(xù)實施對部分特殊人員參保個人繳費實行分類資助。全市農(nóng)村特困人員資助參保5301人，農(nóng)村低保對象資助參保35773人，防止返貧監(jiān)測對象資助參保1754人，脫貧人口資助參保83611人，孤兒資助參保11人。各縣（區(qū)）農(nóng)村低收入人口和脫貧人口均實現(xiàn)參保動態(tài)全覆蓋。全市共爭取中央、省級財政城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金7528.87萬元，同比去年增長14.84%，進一步提高全市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障水平，有效確保救助對象及時享受待遇。三是健全完善醫(yī)療保障待遇政策。持續(xù)推進健全完善職工補充醫(yī)療保險、居民大病保險等補充醫(yī)療保障措施，進一步減輕參保人大病醫(yī)療費用負擔。2024年雅安市累計結(jié)算大病保險基金支付超20萬元的有10人（同比增長150%），共支付大病保險基金419.92萬元（同比上升225.09%），個人大病保險全年累計報銷最高達到94.23萬元（同比增長95.86%）是個籌資標準的2476倍。四是鞏固參保成果持續(xù)開展參保擴面。為扎實推進2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作，我市建立“市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、定點醫(yī)藥機構(gòu)、銀行網(wǎng)點、學校+醫(yī)保”全方位的宣傳陣地，全覆蓋、高頻率宣傳醫(yī)保政策，持續(xù)開展醫(yī)保政策“七進”活動，積極營造自愿參保、積極參保的良好氛圍，確保應(yīng)保盡保。截至2024年12月底，全市基本醫(yī)療保險參保141.23萬人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費111.99萬人，職工醫(yī)保參保29.24萬人，完成省上下達的基本醫(yī)療保險參保140萬人的目標任務(wù)，完成率居全省第三。

（二）聚焦三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)療保障改革縱深推進。一是不斷深化醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)推進DRG付費擴圍工作，將136家符合條件開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入DRG付費，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)病種、醫(yī)保基金、醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。二是常態(tài)化推進藥械集采和醫(yī)療服務(wù)價格改革。嚴格落實國家、省關(guān)于藥械集中帶量采購工作的政策要求，穩(wěn)步推進醫(yī)療服務(wù)價格政策調(diào)整，降低藥品耗材虛高價格，減輕群眾用藥負擔。全市已落地執(zhí)行集采藥品共20批次644個品種、高值醫(yī)用耗材22批次，藥品價格平均降幅50%，耗材價格平均降幅80%，為老百姓節(jié)約醫(yī)藥費用開支約3億元。全市醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材、試劑平均結(jié)算率達81.41%，全省排名第四。三是深入開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費專項治理。全市33家涉及口腔種植業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)共開展口腔種植牙手術(shù)998例，使用集采種植體870顆，共為口腔種植患者節(jié)約醫(yī)藥費用約391萬元。

（三）織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保基金運行安全平穩(wěn)。一是開展醫(yī)保基金專項治理。組織全市范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)開展自查自糾工作。全市共960余家定點醫(yī)藥機構(gòu)、11家經(jīng)辦機構(gòu)完成了兩輪全覆蓋自查自糾工作，自查涉及金額670余萬元；全市共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)960余家，處理、追回醫(yī)保基金、行政處罰共2100余萬元。二是有序推進異地就醫(yī)核查工作。印發(fā)《2024年雅安市省內(nèi)異地就醫(yī)核查專項行動工作方案》，采取實地核查方式嚴肅查處參保人騙取醫(yī)保基金行為。累計核查100余家定點醫(yī)療機構(gòu)，涉及參保患者700余人次，核查總醫(yī)療費用1514.28萬元，對存在重復報銷的案件已依法處理，切實維護醫(yī)保基金安全。三是常態(tài)化推進基金監(jiān)管宣傳。我市開展“基金監(jiān)管同參與 守好群眾‘救命錢’”集中宣傳月活動，全市共計發(fā)放宣傳資料20萬余份、短信30萬余條，制作9部警示教育片、18張宣傳畫。我市報送的打擊欺詐騙保宣傳畫被國家醫(yī)保局征集采用，全省共3個市（州）4件作品獲此殊榮。四是組織開展行政執(zhí)法案卷評查。在市司法局組織開展的2024年行政執(zhí)法案卷交叉評查工作中，市醫(yī)保局提供的《XX醫(yī)院串換診療項目、超標準收費、重復收費的行政處罰案》獲優(yōu)秀案卷。案卷評查工作的開展，進一步提高全市醫(yī)保基金監(jiān)管辦案質(zhì)量和醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法能力。

（四）優(yōu)化服務(wù)模式，醫(yī)保服務(wù)效能不斷提升。一是不斷擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)覆蓋面。全市接入異地就醫(yī)住院定點醫(yī)療機構(gòu)209家、普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)357家、門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)143家、個人賬戶刷卡購藥藥店1396家，實現(xiàn)全市六縣兩區(qū)全覆蓋。在醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)接入方面，我市共30家定點醫(yī)療機構(gòu)、165家定點零售藥店完成醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)功能接入驗收（其中26家定點醫(yī)療機構(gòu)、114家定點零售藥店已正式上線）。二是聚力移動支付建設(shè)。醫(yī)保碼是打通醫(yī)保領(lǐng)域全流程便民服務(wù)的通行證。我市加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”建設(shè)，不斷豐富醫(yī)保電子憑證使用場景。全市超過135.5萬人激活醫(yī)保電子憑證，激活率達97.05%，全省排名第二，結(jié)算使用率持續(xù)穩(wěn)定在76%以上，全省排名第三，在全省率先完成醫(yī)保“一碼付”三級醫(yī)療機構(gòu)全接入。共3家定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)保APP專區(qū)接入驗收，接入數(shù)量全省排名第一。全市共有14家定點醫(yī)療機構(gòu)上線醫(yī)保移動支付，在全省率先完成符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保移動支付全接入，接入占比100%。三是推進政務(wù)服務(wù)高效便捷。印發(fā)《雅安市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單（2024年版）》，提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)標準化規(guī)范化水平。完善鎮(zhèn)、村（社區(qū)）、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)功能，推動更多醫(yī)保服務(wù)事項在村（社區(qū)）、定點醫(yī)藥機構(gòu)直接辦理。深入推進12393醫(yī)保服務(wù)熱線與12345政務(wù)服務(wù)便民熱線“雙號并行”運行及醫(yī)保知識庫管理，全市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平進一步提升。

（五）科學民主依法決策，加強權(quán)力制約和監(jiān)督。一是始終堅持科學民主決策。市醫(yī)保局在依法履行醫(yī)療保障職能過程中，認真落實科學民主決策，推進決策后評估工作，將決策后評估結(jié)果作為調(diào)整醫(yī)保重大行政決策的重要依據(jù)。在落實醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療保障制度改革、實施藥品和耗材集中帶量采購、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整等重大行政決策中，嚴格遵循公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查和集體研究決定程序，做到行政決策科學嚴謹、富有實效，助推法治醫(yī)保建設(shè)。二是規(guī)范行政執(zhí)法行為。通過成立重大行政執(zhí)法決定法制審核工作領(lǐng)導小組，加強對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督，進一步維護公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益。三是發(fā)揮法律顧問作用。完善單位法律顧問制度，聘請專業(yè)律師充當法律顧問，負責日常法律咨詢和服務(wù)，發(fā)揮法律顧問在行政規(guī)范性文件合法性審查、行政執(zhí)法指導作用。四是加強行政權(quán)力監(jiān)督。自覺接受人大監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會監(jiān)督，辦理人大代表建議5件、政協(xié)委員提案4件，辦理回復率100%、代表滿意率100%。同時，為加強基金監(jiān)管，切實打擊欺詐騙保行為，雅安市醫(yī)保局在大力宣傳《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》的基礎(chǔ)上，建立并完善社會監(jiān)督制度。通過聘請黨代表、人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體代表等10名同志擔任社會監(jiān)督員，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。

（六）堅持嚴管嚴治，切實加強醫(yī)保隊伍建設(shè)。一是抓深學習研討。通過局領(lǐng)導班子示范引領(lǐng)學，各黨支部、青年理論學習小組分層分類學，推動黨的創(chuàng)新理論入腦入心；召開《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》宣講會，邀請市委黨校李昌偉老師專題解讀《條例》，幫助黨員干部準確把握《條例》精神實質(zhì)。二是抓嚴警示教育。于5月21日組織全局中層及以上干部到四川省家風家教創(chuàng)新實踐基地、市法紀教育基地—吳之英故居開展警示教育活動，現(xiàn)場接受紀法教育，引導醫(yī)保系統(tǒng)干部樹立文明家風、培育廉潔家風；于6月20日組織召開全局警示教育會，深入學習習近平總書記關(guān)于全面加強黨的紀律建設(shè)的重要論述、通報剖析雅安市醫(yī)保系統(tǒng)違紀違法典型案例、集中觀看警示教育片《規(guī)矩》，引導黨員干部常敲思想警鐘、常緊紀律之弦、常存敬畏之心，切實增強政治定力、紀律定力、道德定力、抵腐定力；以“樹廉潔之心，行廉潔之事，做廉潔之人”為題為全局黨員干部講紀律黨課，教育引導黨員干部更加自覺地學紀明紀守紀、知戒知恥知止。三是開展黨員干部教育培訓。落實黨員培訓主體責任，于9月9日至13日在重慶大學舉辦全市醫(yī)保系統(tǒng)干部綜合能力提升培訓班。

（七）落實“誰執(zhí)法誰普法”責任制，持續(xù)開展學法用法普法守法宣傳。扎實推進“八五”普法宣傳工作，組織開展通用法律知識、專業(yè)法律知識以及新法律法規(guī)專題學習宣傳。一是常態(tài)化開展學法考法工作。按照《關(guān)于組織四川省國家工作人員開展學法考法的通知》等有關(guān)文件要求，組織市醫(yī)保局及局屬單位全體國家工作人員依托國家工作人員學法考法平臺開展學法考法。二是加強政策法規(guī)培訓。通過多種方式不斷夯實執(zhí)法人員的行政執(zhí)法基礎(chǔ)，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為，提升行政人員執(zhí)法水平。三是多舉措開展普法宣傳活動。積極開展國家憲法宣傳周活動，與雅安市融媒體中心聯(lián)合打造醫(yī)療保險政策解讀節(jié)目《醫(yī)保在線》，依托“云小雅”、北緯網(wǎng)、市融媒體中心公眾號等平臺，以文字、視頻、電臺等多種形式，增強社會對醫(yī)保政策法規(guī)的認識，形成共治共享的良好氛圍。

三、法治政府建設(shè)工作存在的不足和原因

盡管我局在法治政府建設(shè)方面做了大量工作，也取得了一些成績，但對照更高要求和更嚴標準，仍存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)。主要表現(xiàn)在：

（一）醫(yī)療保障法律體系不夠健全。雖然《中華人民共和國醫(yī)療保障法》在2022年5月6日被列入全國人大常委會公布的2022年度立法工作計劃，并進入預備審議項目，但是按照國家統(tǒng)一部署，目前《中華人民共和國醫(yī)療保障法》立法進程仍在推進中。近年來隨著深化醫(yī)療保障制度改革的持續(xù)深入，在尚未全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的背景下，我局作為市級醫(yī)療保障行政部門，在改革的過渡期、發(fā)展期，既要增進民生福祉，維護醫(yī)療保障政策的公信力及時回應(yīng)參保群眾醫(yī)療保障方面的訴求，又要確保參保規(guī)模穩(wěn)固基金運行平穩(wěn)，不可避免地面臨一定的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療保障行政執(zhí)法隊伍結(jié)構(gòu)不優(yōu)。醫(yī)療保障領(lǐng)域執(zhí)法有專業(yè)性和技術(shù)性強的特點，我局現(xiàn)有行政執(zhí)法證人員中具備法律或醫(yī)療衛(wèi)生工作背景的人員較少，且缺乏相關(guān)的執(zhí)法經(jīng)驗。機構(gòu)改革后按照“三定方案”規(guī)定，我局基金監(jiān)管行政編制僅2名，為維持日常基金監(jiān)管工作通常需要抽調(diào)局屬單位人員“混編混崗”使用。為保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，從長遠來看特別需加強法制審核、基金監(jiān)管、協(xié)議管理等方面專業(yè)人才的培養(yǎng)。

四、2025年推進法治政府建設(shè)的主要安排

2025年市醫(yī)保局將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神及歷次全會精神，進一步學深悟透習近平法治思想，更加自覺把醫(yī)保法治工作放到全面依法治市大局中謀劃和推動。在依法全面履行醫(yī)療保障職能中更加注重保障和改善民生，實現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，切實提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。

（一）依法履行醫(yī)療保障職能。按照國家、省上統(tǒng)一安排，調(diào)整完善待遇保障政策；持續(xù)推進醫(yī)保重點改革，做好DRG付費方式改革，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革全省試點，常態(tài)化推進藥械集采工作；持續(xù)開展醫(yī)保基金專項治理，嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金安全。

（二）推進公正文明執(zhí)法。進一步提高醫(yī)療保障行政執(zhí)法效能，嚴格對標對表全面依法治市各項工作要求，持續(xù)提升依法行政水平。進一步落實“誰執(zhí)法誰普法”責任制，堅持醫(yī)療保障工作與法治宣傳教育同部署、同落實、同檢查。將依法保障人民看病就醫(yī)權(quán)益作為醫(yī)療保障法治建設(shè)的出發(fā)點和落腳點，確保各項醫(yī)保改革任務(wù)和工作任務(wù)在法治軌道上高質(zhì)量完成，讓群眾在享受高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)中體驗法治政府建設(shè)的力度和溫度。

（三）加強行政執(zhí)法隊伍建設(shè)。全面提升醫(yī)保隊伍的法治素質(zhì)，完善干部學法制度，組織全員參加學法考法、旁聽庭審、憲法宣誓等形式多樣的學法用法活動，依托以案釋法等活動開展醫(yī)療保障政策專題講座及培訓，不斷提高醫(yī)療保障系統(tǒng)全體工作人員的法治素養(yǎng)，鍛造一支忠誠、干凈、擔當?shù)母咚刭|(zhì)的醫(yī)保執(zhí)法鐵軍。

雅安市醫(yī)療保障局

2025年1月14日