雅安市醫(yī)保局主動謀劃，順應門診保障機制改革形勢，推動基金監(jiān)管從住院監(jiān)管為主向住院、門診雙重心轉變，深入查找醫(yī)保基金在門診使用中存在的風險，持續(xù)完善監(jiān)管機制，構筑嚴密高效的安全防線，嚴防醫(yī)保基金損失浪費。

嚴防死守，把好待遇資格入口關。針對特殊門診、單行支付藥品和“兩病”實行先認定后享受待遇的特點和將認定資格經辦服務下沉到醫(yī)療機構產生的風險，醫(yī)保經辦機構規(guī)范認定流程、修訂完善認定標準，實行按季度抽查和不定期專項檢查相結合，對認定結論不符合認定條件或造成醫(yī)保基金損失的依法依規(guī)進行處理，強化源頭管理。

補齊短板，推動基金監(jiān)管無死角。開展職工門診統籌專項核查，突出檢查重點，針對定點機構醫(yī)保基金使用管理內控制度是否落實到位、藥品和耗材報銷是否合規(guī)、進銷存是否相符、診療是否合法合規(guī)等問題進行全覆蓋現場檢查。并從醫(yī)美串換門診報銷、第三人責任門診支付、醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品三個切入口開展基金監(jiān)管探索。

查漏補缺，實現智能審核全覆蓋。針對門診就診量大、結算頻率高等特點，將限定支付條件和藥品超適應癥等疑點，轉化為智能審核規(guī)則鑲嵌到智能監(jiān)管系統，實現特殊疾病門診和普通門診智能審核全覆蓋，實行人工抽審和智能審核“雙審核”，推動日常審核精確鎖定疑點，提升審核水平，從而推動醫(yī)藥機構規(guī)范診療行為。

追根溯源，發(fā)揮數字化監(jiān)管威力。落實國家、省醫(yī)保局關于開展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集相關工作要求，依托全省統一的醫(yī)保信息平臺，采集藥品、耗材外包裝上具有唯一性身份標識的追溯碼數據并歸集至醫(yī)保信息平臺，形成醫(yī)保追溯碼大數據，有力保障醫(yī)保藥品流通領域管理，為打擊醫(yī)保藥品耗材倒賣、串貨、基金二次支付等違規(guī)行為提供基礎數據支撐，不斷提升醫(yī)保大數據治理水平。

增強意識，推動醫(yī)療機構強管理。通過“雅安醫(yī)保”微信公眾號等多渠道發(fā)布嚴禁年底違規(guī)集中刷卡的“7個不得”和“兩個注意”和相關醫(yī)保政策,引導定點醫(yī)藥機構合法合規(guī)使用門診統籌基金。對門診統籌定點醫(yī)藥機構開展集體約談，通報專項檢查發(fā)現的問題。組織開展業(yè)務政策培訓，精準宣傳門診統籌基金使用對象、支付范圍與服務流程，增強行業(yè)自律意識，自覺規(guī)范醫(yī)保服務行為，共同維護醫(yī)保基金安全。