9月29日，雅安市人民政府辦公室印發(fā)了《雅安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，自2023年1月1日起實施職工個人賬戶和門診共濟保障改革。改革后，個人賬戶如何變？個人賬戶如何用？門診共濟保障是什么？是否提高參保人員保障待遇？針對這些群眾關(guān)心的熱點問題，市醫(yī)保局做出詳細政策解讀。

一是個人賬戶待遇變化。改革職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度為全市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。

二是個人賬戶使用變化。拓寬個人賬戶使用范圍，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用或在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。

三是門診共濟保障方式。門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付的各類門診費用統(tǒng)一納入年度最高支付限額管理。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個人自付的醫(yī)藥費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障范圍。

四是新增門診費用統(tǒng)籌保障。參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用納入門診統(tǒng)籌保障。普通門診保障按年度設(shè)起付線，一個自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元。參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店支付比例為50%、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，退休人員在上述相應(yīng)基礎(chǔ)上提高10個百分點。在職職工年度最高支付限額2000元/人/年，退休人員2500元/人/年。

五是新增“兩病”用藥保障。參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病患者，按規(guī)定享受職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障待遇。“兩病”門診用藥不設(shè)起付線。“兩病”患者在定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費用，統(tǒng)籌基金支付比例為50％。高血壓最高支付限額為200元/人/年，糖尿病最高支付限額為300元/人/年，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額為500元/人/年。

六是增強就醫(yī)用藥便捷性。改革后，拓寬普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，首次將三級定點醫(yī)療機構(gòu)和資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好的定點零售藥店納入普通門診用藥統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。在定點醫(yī)療機構(gòu)和符合條件的定點零售藥店，參保人持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，不用進行資金墊付，進一步減輕參保人員經(jīng)濟負擔。

七是綜合提高職工門診待遇保障。職工醫(yī)保門診共濟保障機制建立后，將有效提升參保人員門診待遇保障水平，提高個人賬戶使用效益，滿足家庭成員共濟使用需求，有利于健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系，促進醫(yī)療資源合理分布，推動形成小病、常見病在門診診療的合理就醫(yī)格局，提升廣大參保群眾獲得感。