2023年11月7日17時33分,S8成名高速公路名山服務(wù)區(qū)(成都方向)發(fā)生一起裝載重?zé)N的危險貨物車輛泄漏爆炸燃燒事故,造成2人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失441萬元。
事故發(fā)生后,省、市黨委政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,省政府黃強省長、董衛(wèi)民常務(wù)副省長、田慶盈副省長、左永祥副省長分別作出批示,雅安市委書記夏鳳儉、市長彭映梅等領(lǐng)導(dǎo)對事故救援及事故調(diào)查工作作出批示。市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時間率市應(yīng)急管理局、市公安局、市交通運輸局、市衛(wèi)生健康委、市生態(tài)環(huán)境局、市消防救援支隊負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場指揮救援。名山區(qū)委、區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志立即帶領(lǐng)有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場開展處置工作。應(yīng)急管理廳、公安廳交警總隊、省交通運輸綜合行政執(zhí)法總隊有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后到達現(xiàn)場指導(dǎo)事故善后處置工作。應(yīng)急管理廳成立事故調(diào)查工作指導(dǎo)組督促指導(dǎo)有關(guān)事故調(diào)查工作。
根據(jù)《中華人民
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過開展現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證等工作,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故暴露出的突出問題提出了防范和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,S8成名高速名山服務(wù)區(qū)“11·7”一般爆燃事故是一起因違法運輸危險物品和違規(guī)處置造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
南充市通發(fā)運業(yè)有限公司(以下簡稱通發(fā)運業(yè)公司),事故運輸車輛所屬單位,成立于2003年4月21日,統(tǒng)一社會信用代碼:91511303746945246R,類
通發(fā)運業(yè)公司董事長、法定代表人袁某棟(股東),總經(jīng)理孫某國,安全副總經(jīng)理朱某芬,董事長助理袁某丹。公司下設(shè)三科一室一中心即車輛管理科、安全科、財務(wù)科、辦公室、監(jiān)控中心;共有人員274人,其中管理人員28人(專職安全員1人)、駕駛員112人、押運員134人、持雙證66人;共有車輛211臺,其中普貨12臺、危貨車輛199臺。
該公司取得南充市交通運輸局核發(fā)的道路運輸經(jīng)營許可證,證號:川交運管許可南字511303002719號,經(jīng)營范圍:道路普通貨物運輸,貨物專用運輸(集裝箱),貨物專用運輸(罐式容器),大
(二)事故相關(guān)單位概況
1.雅安市中弘清潔能源有限公司(以下簡稱中弘能源公司),(以下簡稱中弘能源公司),本次事故重?zé)N產(chǎn)生單位,成立于2019年12月12日,統(tǒng)一社會信用代碼:91511826MA66AUYA8A,類
2020年3月,公司取得液化天然氣應(yīng)急調(diào)峰儲備項目備案表。2020年8月,液化天然氣應(yīng)急調(diào)峰儲備項目開工建設(shè),新建天然氣液化裝置1套,設(shè)置2000m3的LNG儲罐1座、LNG槽車充裝裝置及裝位2個,配套LNG加注站2座(建設(shè)未投用),總投資6000萬。
2022年2月10日,取得雅安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的燃?xì)饨?jīng)營許可證,證號:川202216070002J,經(jīng)營范圍:液化天然氣的生產(chǎn)、儲存、銷售、推廣利用;液化天然氣加注。有效期:2022年2月10日至2026年2月9日。
因天然氣氣源成分變化,天然氣液化過程中重?zé)N產(chǎn)生量增加,原設(shè)計就地收集處置方式已經(jīng)達不到安全要求。公司安全部門下達隱患整改通知,陶某強提出將產(chǎn)生重?zé)N存放于閑置的LNG儲罐,并與設(shè)計單位溝通處置方案可行。公司專題研究決定隱患整改與變更儲存同步進行。
2.江油寶璐機械有限公司(以下簡稱寶璐機械公司),本次事故重?zé)N購買單位,成立于2010年12月8日,統(tǒng)一社會信用代碼:91510781565675400C,類
2023年9月10日,該公司與中弘能源公司簽訂的《購銷合同》中約定貨物運輸方式為自提。重?zé)N運輸?shù)竭_江油后,采取罐車間直接倒罐方式,銷售給南通華輪石化有限公司〔統(tǒng)一社會信用代碼:91320600MA1X4CW74B,危險化學(xué)品經(jīng)營許可證:蘇(F)危化經(jīng)字(A)01001號,經(jīng)營方式:不帶有儲存設(shè)施的經(jīng)營,證件有效期:2022年12月05日至2025年12月04日〕。
3.成都高速運營管理有限公司(以下簡稱成都運營公司),本次事故發(fā)生地(名山服務(wù)區(qū))產(chǎn)權(quán)單位,成立于2020年4月29日,統(tǒng)一社會信用代碼:91510124MA6AP5M232,類
產(chǎn)權(quán)單位將該服務(wù)區(qū)28年的經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給中國石油化工股份有限公司四川成都石油分公司,由其負(fù)責(zé)建設(shè)、自主經(jīng)營管理并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。
4.中國石化銷售股份有限公司四川樂山石油分公司(以下簡稱中石化樂山分公司),本次事故發(fā)生地(名山服務(wù)區(qū))經(jīng)營單位,成立于2010年1月4日,統(tǒng)一社會信用代碼:915111006991766075,類
因中石化公司內(nèi)部管轄范圍調(diào)整,由中石化樂山分公司負(fù)責(zé)S8成名高速名山服務(wù)區(qū)經(jīng)營管理工作。依據(jù)交通運輸部辦公廳《關(guān)于開展2017年全國高速公路服務(wù)區(qū)服務(wù)質(zhì)量等級評定工作的通知》(交辦公路函〔2017〕499號)及《2017年全國高速公路服務(wù)區(qū)服務(wù)質(zhì)量等級評定評測表》要求,危險化學(xué)品專用停車位應(yīng)與加油站、衛(wèi)生間、主樓、修理廠等設(shè)施保持安全距離,安全距離不少于10米。目前服務(wù)區(qū)設(shè)置畜牧、危化品、水產(chǎn)3個專用車輛停車位,其中危化品停車位與服務(wù)區(qū)綜合服務(wù)樓間距15米。
(三)重?zé)N銷售“介紹人”及銷售情況
1.重?zé)N銷售“介紹人”情況
李某波,男,漢族,本次事故重?zé)N銷售“介紹人”之一。李某波獲悉中弘能源公司準(zhǔn)備銷售重?zé)N后,與陳某明聯(lián)系并共同促成中弘能源公司和寶璐機械公司之間的重?zé)N交易,是雙方簽訂《購銷合同》中載明的寶璐機械公司委托代理人。
陳某明,男,漢族,本次事故重?zé)N銷售“介紹人”之一。陳某明向?qū)氳礄C械公司推銷中弘能源公司產(chǎn)生的重?zé)N,促成兩家公司達成重?zé)N交易,并由其支付貨款。受李某波委托,安排運輸車輛將重?zé)N從蘆山縣運送至江油市寶璐機械公司。
2.重?zé)N銷售情況
2023年8月初,中弘能源公司鄢某在網(wǎng)上搜索買家,聯(lián)系到李某波,雙方約定由李某波到中弘能源公司提取樣品。后李某波聯(lián)系到陳某明,將重?zé)N樣本交給陳某明,陳某明聯(lián)系到買家江油寶璐機械有限公司總經(jīng)理趙某,將樣品交給趙某。經(jīng)檢測,買賣雙方初步達成合作意向,由李某波將《購銷合同》(電子版)發(fā)送給中弘能源公司銷售主管宋陽。經(jīng)修改后,李某波將中弘能源公司簽訂的《購銷合同》發(fā)送給陳某明,陳某明發(fā)送給寶璐機械公司,寶璐機械公司簽訂合同后經(jīng)陳某明、李某波返給中弘能源公司。2023年9月10日,雙方正式簽訂《購銷合同》,交易物品為重?zé)N,約定由江油寶璐機械有限公司自提。
陳某明與李某波平均分配重?zé)N交易中獲
第1次付款為對公轉(zhuǎn)賬,寶璐機械公司于2023年9月20日14時52分轉(zhuǎn)中弘能源公司36384元;寶璐機械公司額外支付陳某明8000元;陳某明支付駕駛員運費7000元,剩余1000元與李某波均分。第2次付款為私對私付款,陳某明兒子于2023年10月3日18時13分私卡轉(zhuǎn)中弘能源公司出納39040元;寶璐機械公司支付陳某明運費及貨款現(xiàn)金50500元;陳某明支付駕駛員運費8000元,剩余3460元與李某波均分。第3次付款為私對私付款,陳某明兒子于2023年11月7日15時16分私卡轉(zhuǎn)中弘能源公司出納27200元。
(四)事故發(fā)生單位安全管理情況
通發(fā)運業(yè)公司設(shè)立安委會、安全科、車輛管理科、財務(wù)科、監(jiān)控中心、辦公室,印發(fā)《安全生產(chǎn)責(zé)任清單》明確了科室及人員職責(zé);編制包含安全生產(chǎn)組織架構(gòu)、職責(zé)分工、職責(zé)制、安全教育培訓(xùn)、隱患排查、勞動防護用品、操作規(guī)程等40項安全生產(chǎn)管理制度和16項安全操作規(guī)程。
2022年12月5日,南充市高坪區(qū)交通運輸局對公司編制了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》(包括《危化品泄漏失控和中毒安全事故專項預(yù)案》)進行了備案。2023年4月17日,開展應(yīng)急救援汛期桌面演練。11月4日,開展了道路危險貨物運輸應(yīng)急救援演練,但該公司的應(yīng)急救援演練主要為內(nèi)部管理人員,而作為危險貨物運輸中事故處置主體的駕駛員、押運員基本未參與應(yīng)急救援演練。
事故車輛為何某出資購買,以參營方式加入通發(fā)運業(yè)公司,車輛日常維修維護、日常檢查、貨物運輸業(yè)務(wù)均自行負(fù)責(zé),每年回公司一次辦理年審業(yè)務(wù),并給公司繳納代購保險費用、保證金及管理費用。公司為何某代購保險,與其簽訂聘用合同,建立人員車輛檔案及相關(guān)管理資料,日常培訓(xùn)以線上為主。
(五)事故車輛及駕駛員、押運員情況
1.事故車輛情況
事故車輛川R88504重
表1 車輛技術(shù)特性表
產(chǎn)品名稱:運油車 | 產(chǎn)品編號:201804002 |
產(chǎn)品材質(zhì):Q235B | |
盛裝介質(zhì):柴油 | 設(shè)計壓力:0.03MPa |
產(chǎn)品凈重:8155kg | 設(shè)計溫度:50℃ |
有效容積:12.2m3 | 筒體壁厚:5.1mm |
額定載質(zhì)量:9650kg | 封頭壁厚:5.75mm |
底盤 |
該車系何某于2022年5月31日出資購買的二手車,經(jīng)二手車銷售人員介紹將車輛登記在通發(fā)運業(yè)公司名下,車輛使用性質(zhì)為危化品運輸,檢驗有效期至2024年5月。
2022年6月22日,該車取得南充市交通運輸局核發(fā)道路運輸證,業(yè)戶名稱:南充市通發(fā)運業(yè)有限公司,噸(座)位:9.65噸,經(jīng)營許可證號:511303002719,經(jīng)營范圍:危險貨物運輸(3類)(劇毒化學(xué)品除外),適裝介質(zhì):柴油,車輛審驗及技術(shù)等級記錄有效期至2024年5月16日。
通發(fā)運業(yè)公司為該車輛購買了機動車交通事故責(zé)任強制保險,保險單號:1510000000003000120230003548,保險期:2023年5月18日18時0分起至2024年5月18日18時0分止,保險公司:新疆前海聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司四川分公司。
2023年6月29日機動車商業(yè)保險及承運險到期后未續(xù)保。事故發(fā)生后,通發(fā)運業(yè)公司才為該車購買機動車商業(yè)保險,保險單號:2050A95113002300084V,保險期:2023年11月7日23時30分起至2024年11月8日0時0分止,保險公司:紫金財產(chǎn)保險股份有限公司四川分公司。
2.事故車輛駕駛員情況
何某,男,漢族,住址:四川省南部縣XXXX,初次領(lǐng)證日期:2015年4月29日,準(zhǔn)駕車
3.事故車輛押運員情況
何某權(quán),男,漢族,從業(yè)資格類別:道路危險貨物運輸押運人員,有效期限:
(六)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年11月6日22時許,中弘能源公司鄢某電話通知李某波到中弘能源公司裝運重?zé)N,李某波遂即電話通知陳某明。11月7日8時許,李某波回復(fù)鄢某裝運車輛11月7日中午到達中弘能源公司。
11月7日8時56分、9時1分,陳某明先后兩次電話通知何某到中弘能源公司裝運重?zé)N,將重?zé)N運到寶璐機械公司。陳某明于10時3分電話告知寶璐機械公司總經(jīng)理趙某有重?zé)N運到,趙某同意接收。
12時56分,駕駛員何某搭載押運員何某權(quán)駕駛川R88504到達中弘能源公司,13時1分空車過磅后進入充裝現(xiàn)場,13時5分開始充裝重?zé)N,共計裝載重?zé)N8.5噸,15時1分該車駛離充裝現(xiàn)場。
15時25分,何某駕駛川R88504從中弘能源公司出發(fā),
16時45分,川R88504進入S8成名高速名山服務(wù)區(qū)(成都方向)。2名服務(wù)區(qū)保安先后于16時46分、48分指引該車停放至危化品車位,16時50分該車停至服務(wù)區(qū)危化品車位。
17時24分,川R88504駛離危化品車位,在服務(wù)區(qū)出口處何某、何某權(quán)發(fā)現(xiàn)車輛異常并下車查看。隨即,何某駕車返回服務(wù)區(qū)危化品車位,何某權(quán)跑步到達危化品車位。
17時28分,何某、何某權(quán)拿上維修工具后登上罐頂,2人同時對油氣回收閥連接軟管泄漏點進行處置。隨后,何某、何某權(quán)打開人孔小蓋壓板。
17時32分43秒,罐體頂部重?zé)N開始噴出,并迅速擴散形成氣體云團。
17時33分38秒,氣體云團遇服務(wù)區(qū)綜合樓外正常運行的制冷設(shè)備壓縮機組產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆燃。
(七)事故現(xiàn)場情況
事故現(xiàn)場總體布局:服務(wù)區(qū)北面建有加油站,東面建有綜合服務(wù)樓,西南側(cè)為入口,西北側(cè)為出口。中石化樂山分公司在服務(wù)區(qū)東南角由北向南依次設(shè)置畜牧、危化品、水產(chǎn)三個專用車輛停車位。
事故現(xiàn)場車輛位置情況:事發(fā)時,事故車輛(川R88504)停于危化品車位,黃磷運輸拖掛車(鄂FL1853及鄂FK863掛)停于水產(chǎn)品停車位,轎車(川AFC4543)位于服務(wù)區(qū)綜合服務(wù)樓西側(cè)充電車位。
事故現(xiàn)場人員位置情況:死者何某、何某權(quán)位于事故車輛西北側(cè);傷者劉某、黃某清位于服務(wù)區(qū)西側(cè)入口處。
事故現(xiàn)場受損情況:車輛川R88504嚴(yán)重?zé)龤В蟼?cè)相鄰?fù)7劈S磷運輸牽引車(鄂FL1853)嚴(yán)重?zé)龤?leg-error>及其掛車(鄂FK863掛)受損,西北側(cè)充電樁正在充電的轎車(川AFC4543)受損。服務(wù)區(qū)管理用房及部分附屬設(shè)施受損。
(八)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成2人死亡、2人受傷。
1.何某,男,住址:四川省南部縣XXXX,傷害程度:死亡。
2.何某權(quán),男,住址:四川省南部縣XXXX,傷害程度:死亡。
3.劉某,男,住址:湖北省棗陽市XXXX,傷害程度:全身多處火焰燒傷。
4.黃某清,女,住址:湖北省棗陽市XXXX,傷害程度:特重度燒傷。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等規(guī)定,本次事故共造成直接經(jīng)濟損失約441萬元。
(九)其他情況
雅安市名山區(qū)提供的氣象信息,2023年11月7日17時名山區(qū)境內(nèi)無雷暴發(fā)生。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況
2023年11月7日17時35分許,119接群眾報警稱:在成名高速名山服務(wù)區(qū)(往成都方向)發(fā)生一起油罐車爆燃事故。18點1分,名山區(qū)消防救援大隊到達現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。
17時38分,新店鎮(zhèn)副書記杜某露向雅安市名山區(qū)應(yīng)急管理局副局長楊某報告;17分44分名山區(qū)應(yīng)急管理局局長楊某剛向名山區(qū)副區(qū)長譚某匯報,并于18點2分到達事故現(xiàn)場;18時3分向雅安市應(yīng)急管理局調(diào)查評估與統(tǒng)計科負(fù)責(zé)人鄒某高電話報告,雅安市應(yīng)急管理局指揮中心電話速報雅安市委、市政府和應(yīng)急管理廳,市委、市政府隨即啟動應(yīng)急響應(yīng)。
(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,省高速交警四支隊一大隊按照應(yīng)急處置預(yù)案開展先期處置,并會同高速執(zhí)法五支隊三大隊、成名高速公路公司以及服務(wù)區(qū)現(xiàn)場工作人員對服務(wù)區(qū)內(nèi)車輛、人員進行疏散,關(guān)閉S8成名高速公路名山服務(wù)區(qū)雙向入口。名山區(qū)委、區(qū)政府負(fù)責(zé)同志第一時間帶領(lǐng)有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場開展救援處置。
市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志相繼作出批示,指派副市長張春剛組織公安、交通運輸、衛(wèi)生健康、應(yīng)急管理、生態(tài)環(huán)境、消防等相關(guān)部門及搶險救援專家、隊伍趕赴現(xiàn)場,全力做好現(xiàn)場滅火、傷員救治、交通疏導(dǎo)和秩序維護等工作。
現(xiàn)場救援共投入大
2023年11月8日,四川省雅安生態(tài)環(huán)境監(jiān)測中心組織雅安市站、名山站技術(shù)力量開展應(yīng)急監(jiān)測工作。以車輛燃爆點為中心,事發(fā)點上風(fēng)向布設(shè)1個監(jiān)測點,事發(fā)點下風(fēng)向布設(shè)2個監(jiān)測點,以上監(jiān)測點均未檢出氯化氫、氨氣、一氧化氮、硫化氫、氯氣、二氧化硫、揮發(fā)性有機物等指標(biāo),S8邛名高速名山服務(wù)區(qū)(成都方向)周邊環(huán)境空氣無明顯變化。在事發(fā)點入河口、下游2公里、下游5公里進行監(jiān)測,檢監(jiān)測指標(biāo)為石油類,監(jiān)測指標(biāo)均未檢出。S8邛名高速名山服務(wù)區(qū)(成都方向)下游河道水質(zhì)未受影響。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
11月7日,2名傷者先被送到名山區(qū)人民醫(yī)院救治,后于當(dāng)天轉(zhuǎn)院至雅安市人民醫(yī)院搶救。目前,2名傷者已經(jīng)轉(zhuǎn)至普通病房治療。事故發(fā)生后,通發(fā)運業(yè)公司與死者家屬達成賠償協(xié)議。目前,死者已安葬,家屬情緒穩(wěn)定。
(四)事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后,市、區(qū)黨委政府和有關(guān)部門、單位響應(yīng)及時、組織嚴(yán)密、行動迅速、救援有序、處置得力、保障到位,未發(fā)生次生事故,當(dāng)?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》相關(guān)規(guī)定,事故信息報送
三、事故原因分析
經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析,事故直接原因是:川R88504柴油罐車違法運輸重?zé)N,且罐體呼吸閥不能起到泄壓作用。運輸過程中罐內(nèi)壓力升高,氣體從罐車頂部油氣回收閥連接管處泄漏。駕駛員、押運員違規(guī)處置泄漏點時致重?zé)N噴出,重?zé)N與空氣混合形成爆炸性氣體云團,遇服務(wù)區(qū)綜合樓外運行的非防爆制冷設(shè)備壓縮機組引發(fā)爆炸燃燒。
(一)事故直接原因分析
1.根據(jù)銷售合同、視頻資料、車輛運行軌跡等表明,此次事故爆炸燃燒的
2.經(jīng)事故現(xiàn)場勘驗,川R88504重
3.經(jīng)詢問和勘驗,服務(wù)區(qū)綜合樓底層房間內(nèi)設(shè)有自用冷藏庫,一直在運行。冷藏庫制冷設(shè)備外機為非防爆設(shè)備,正常運行狀態(tài)下,其壓縮機、電氣開關(guān)等均會產(chǎn)生火花,火花能點燃可燃性混合氣體。現(xiàn)場勘驗火焰?zhèn)鞑ヂ肪€證實運行中的非防爆制冷設(shè)備外機為重?zé)N爆炸燃燒的點火源。
(二)事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況
1.四川司鑒檢驗檢測有限公司出具的《鑒定意見書》(SCSJ-2023-JS-025),鑒定結(jié)論為:(1)川R88504柴油罐車呼吸閥沒有起到泄壓作用;(2)川R88504駕駛員、押運員錯誤打開人孔小蓋,導(dǎo)致有壓重?zé)N氣體大量排放;(3)一直運行的非防爆制冷機外機是點火源,可燃物是泄漏彌漫的重?zé)N混合氣體,火焰?zhèn)鞑ヂ肪€從制冷機外機位置分別向垃圾站、危險化學(xué)品車輛停放區(qū)擴散。
2.通標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)(上海)有限公司出具的《檢測報告》(ST23-04016.001),重?zé)N組分為C3:3.292%;C4:21.865%;C5:26.957%;C6:26.54%;C7:14.858%;C8:4.82%;C9:0.912%;C10:0.355%;C11:0.069%;C12:0.02%。
(三)事故間接原因
1.重?zé)N運輸企業(yè)主體責(zé)任不落實。運輸企業(yè)對所屬車輛失管失控失察,未落實車輛動態(tài)監(jiān)控、安全教育、電子運單等管理規(guī)定;未對車輛運輸介質(zhì)符合性進行管控;未及時發(fā)現(xiàn)運輸車輛運輸介質(zhì)不符合承運要求,私自更換押運員等事故隱患;未對車輛駕駛員、押運員進行有效管理,未組織駕駛員、押運員開展應(yīng)急救援演練。
2.重?zé)N產(chǎn)生企業(yè)安全管理不到位。未對重?zé)N危險性進行充分辨識、分析,未
3.重?zé)N經(jīng)營企業(yè)管理混亂。未向承運人提交危險貨物托運清單,未安排符合重?zé)N運輸要求的車輛進行運輸。
4.行業(yè)部門監(jiān)管不到位。行業(yè)部門未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé),日常監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。
(四)其他可能因素排除
通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料、氣象分析,鄂FL1853等車輛、建筑物、環(huán)境均與事故引發(fā)因素?zé)o關(guān)。排除
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
(一)事故發(fā)生單位
通發(fā)運業(yè)公司作為本次事故的運輸單位,未依法履行安全生產(chǎn)主體職責(zé)。
1.安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位。未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。事發(fā)當(dāng)日,事故車輛(川R88504)由成都至雅安蘆山的危險貨物運單填寫的押運員為何某敏,而實際押運員為何某權(quán)。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。何某、何某敏夫婦購車當(dāng)日到公司上戶并接受簡單培訓(xùn)后就駕駛川R88504離開,未使其達到生產(chǎn)經(jīng)營單位崗前培訓(xùn)時間要求,未能保證其具備崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急處置所需知識和技能,便安排上崗作業(yè)。
3.生產(chǎn)安全事故應(yīng)急工作不到位。未組織何某、何某敏參加應(yīng)急預(yù)案演練,也未對其進行應(yīng)急教育,導(dǎo)致其不具備必要的應(yīng)急知識、未掌握風(fēng)險防范技能和事故應(yīng)急措施。重?zé)N運輸途中發(fā)生泄漏時,何某未根據(jù)公司
4.隱患排查不到位。未及時發(fā)現(xiàn)事故車輛(川R88504)違法運輸非柴油介質(zhì),未及時發(fā)現(xiàn)該車輛呼吸閥未起到泄壓作用的隱患。未認(rèn)真落實通過定位系統(tǒng)對運行期間的車輛和駕駛?cè)诉M行監(jiān)控管理,未發(fā)現(xiàn)該車輛運輸路線異常的情況。未對運輸前事故車輛(川R88504)的技術(shù)狀況以及衛(wèi)星定位裝置進行檢查和記錄,未對駕駛?cè)恕⒀哼\人員進行運輸安全告知。
5.對事故車輛管理不到位。本次運輸未制作危險貨物運單,對川R88504駕駛員何某多次未按照《危險貨物道路運輸規(guī)則》(JT/T617)要求制作電子危險貨物運單的行為失察。
(二)事故相關(guān)單位
1.中弘能源公司
(1)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。未及時明確重?zé)N相關(guān)崗位和管理人員職責(zé),未
(2)安全風(fēng)險辨識管控不足。明知重?zé)N組分里面丙烷、丁烷含量較高,未充分辨識重?zé)N充裝和運輸安全風(fēng)險,違規(guī)將重?zé)N充裝入適裝介質(zhì)為柴油的川R88504車輛罐體。
(3)安全管理不到位。在2023年8月發(fā)現(xiàn)重?zé)N產(chǎn)生量增加后,擅自增加重?zé)N收集管線,并將閑置的30立方米LNG儲存罐作為重?zé)N儲存罐。
2.寶璐機械公司
(1)未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。作為本次事故運輸貨物重?zé)N的購買單位,未安排符合重?zé)N運輸安全要求的車輛承運。未履行向承運人說明危險貨物的品名、數(shù)量、危害、應(yīng)急措施等情況的職責(zé)。
(2)公司安全管理混亂。公司法定代表人變更后,未按照規(guī)定履行危險化學(xué)品經(jīng)營許可證變更手續(xù)。實際控制人趙某未取得主要負(fù)責(zé)人《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》,安全管理人員侯某《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》于2022年12月16日過期。
(三)S8成名高速名山服務(wù)區(qū)
中石化樂山分公司作為名山服務(wù)區(qū)承租方,是服務(wù)區(qū)的安全生產(chǎn)管理責(zé)任主體,對服務(wù)區(qū)危化品停車位管理不到位,事故涉及的黃磷運輸罐車未停放于危化品停車位。
(四)有關(guān)監(jiān)管部門
1.南充市高坪區(qū)交通運輸局承擔(dān)道路、水路交通運輸市場監(jiān)管責(zé)任,組織
2.南充市高坪區(qū)交通運輸服務(wù)中心負(fù)有轄區(qū)內(nèi)運輸企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任,但落實安全生產(chǎn)“三管三必須”不到位,對通發(fā)運業(yè)公司車輛人員管理混亂、教育培訓(xùn)不到位、電子運單制作不符合要求等違法違規(guī)行為失管失察,未切實督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
3.蘆山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城鎮(zhèn)燃?xì)庵鞴懿块T,落實安全生產(chǎn)“三管三必須”不到位,對中弘能源公司擅自增加重?zé)N收集儲存設(shè)施、未建立重?zé)N相關(guān)操作規(guī)程和安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實等問題失察。
4.四川蘆山經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會負(fù)責(zé)對管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查,落實安全生產(chǎn)“三管三必須”不到位,對高風(fēng)險企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認(rèn)識不足,未有效督促中弘能源公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
5.江油市應(yīng)急管理局負(fù)有轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理職責(zé),對危險化學(xué)品票據(jù)交易企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不全面、不深入。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員
何某,事故車輛駕駛員,違法運輸重?zé)N,違規(guī)處置泄漏點,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已經(jīng)在事故中死亡不再追究其責(zé)任。
何某權(quán),事故車輛押運員,違法運輸重?zé)N,違規(guī)處置泄漏點,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已經(jīng)在事故中死亡不再追究其責(zé)任。
(二)建議移送司法機關(guān)處理的人員
1.袁某棟,通發(fā)運業(yè)公司董事長兼法定代表人,負(fù)責(zé)公司全面工作。未依法履行安全管理職責(zé),對本次事故負(fù)有主要管理責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移交司法機關(guān)依法查處。
2.孫某國,通發(fā)運業(yè)公司總經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)、環(huán)保和信訪維穩(wěn)工作。未依法履行安全管理職責(zé),對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移交司法機關(guān)依法查處。
3.陶某強,中弘能源公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)運營部經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)和安全管理工作。未依法履行安全管理職責(zé),對本次事故負(fù)有責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移交司法機關(guān)依法查處。
4.趙某,寶璐機械公司主要負(fù)責(zé)人。未依法履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé),未安排符合重?zé)N運輸安全要求的車輛承運,未履行向承運人說明危險貨物的品名、數(shù)量、危害、應(yīng)急措施等情況的職責(zé),對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,涉嫌危險物品肇事罪,建議移交司法機關(guān)依法查處。
5.陳某明,重?zé)N交易“介紹人”。擅自安排柴油運輸車輛運輸重?zé)N,涉嫌危險物品肇事罪,對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議移交司法機關(guān)依法查處。
司法機關(guān)未追究其刑事責(zé)任的,由雅安市應(yīng)急管理局及相關(guān)部門依法給予行政處罰。
(三)對有關(guān)公職人員的處理建議
在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門公職人員履職方面問題線索及相關(guān)材料移送紀(jì)委監(jiān)委。對有關(guān)人員黨紀(jì)政務(wù)處分、組織處理的處理意見,按照權(quán)限由有關(guān)紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)提出。
(四)對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議
1.通發(fā)運業(yè)公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《中華人民
2.中弘能源公司。擅自增加重?zé)N收集儲存設(shè)施,對重?zé)N安全風(fēng)險辨識管控不足,未
3.寶璐機械公司。變更法人后未按照規(guī)定履行危險化學(xué)品經(jīng)營許可證變更手續(xù);負(fù)責(zé)公司實際管理的主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員未依法取得合格證。依據(jù)《中華人民
(五)對責(zé)任人員的行政處罰建議
1.通發(fā)運業(yè)公司相關(guān)責(zé)任人員
(1)朱某芬,通發(fā)運業(yè)公司安全副總經(jīng)理。對企業(yè)員工管理不到位,未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;對事故車輛管理缺失;對駕駛員和押運員的應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。依據(jù)《中華人民
(2)袁某涵,通發(fā)運業(yè)公司安全科科長,負(fù)責(zé)擬定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、組織和參與應(yīng)急預(yù)案
(3)張某梅,通發(fā)運業(yè)公司監(jiān)控中心主任,負(fù)責(zé)對公司車輛車載監(jiān)控實施監(jiān)控,監(jiān)督督促車輛執(zhí)行行業(yè)主管部門的監(jiān)管要求。未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生趟次未制作危險貨物運單,未發(fā)現(xiàn)事故車輛川R88504電子運單多次造假,未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生時押運員何某權(quán)不是本公司從業(yè)人員。依據(jù)《中華人民
2.中弘能源公司相關(guān)責(zé)任人員
海某,中弘能源公司主要負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)公司全面工作。未落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未組織對重?zé)N進行危險性辨識;開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。依據(jù)《中華人民
(六)建議公司內(nèi)部處理人員
1.任某,通發(fā)運業(yè)公司車輛管理科科長,負(fù)責(zé)車輛管理科全面工作,包括新車上戶、達標(biāo)核查、維修保養(yǎng)、年度審驗和報廢注銷,以及
2.王某萍,通發(fā)運業(yè)公司車輛管理科工作人員,負(fù)責(zé)統(tǒng)計車輛年審和保險購買,崗位職責(zé)履行不到位,導(dǎo)致事故車輛未依法購買承運人責(zé)任險,建議公司按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。
3.鄢某,中弘能源公司生產(chǎn)部經(jīng)理助理,對風(fēng)險辨識不到位,對重?zé)N購買單位資質(zhì)核實不到位,安排人員對柴油罐車充裝重?zé)N,建議公司按照內(nèi)部管理規(guī)定處理。
以上責(zé)任人員由所在單位按照企業(yè)內(nèi)部安全管理規(guī)定作出處理,并于
六、事故整改和防范措施
針對事故暴露的問題,為深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生,提出以下建議措施。
(一)堅決守牢安全生產(chǎn)底線紅線。要結(jié)合學(xué)習(xí)貫徹
(二)加強生產(chǎn)LNG副產(chǎn)物的安全監(jiān)管。城鎮(zhèn)燃?xì)馄髽I(yè)要對天然氣液化過程中的副產(chǎn)物重?zé)N加強安全管理,對重?zé)N收集、處理環(huán)節(jié)進行安全風(fēng)險評估,對含丙烷、丁烷等氣相組分的產(chǎn)品要開展化學(xué)品物理危險性鑒定,對不穩(wěn)定混合烴要完善重?zé)N后段分餾工藝,確保儲存、運輸安全。聘請具備相應(yīng)資質(zhì)單位進行變更設(shè)計,由具備資質(zhì)施工單位進行施工,建設(shè)符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的生產(chǎn)、儲存、充裝設(shè)施。針對新工藝、新產(chǎn)品,
(三)全面加強危險貨物運輸全過程監(jiān)管。加快補齊危險化學(xué)品專用停車場安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的短板,健全高速服務(wù)區(qū)道路危險貨物運輸車輛停放管理相關(guān)制度,從車輛、道路、人員、企業(yè)、檢驗檢測、監(jiān)管體系、管理等方面提出具體管理規(guī)定。嚴(yán)格落實《危險貨物道路運輸安全管理辦法》規(guī)定,交通運輸部門要嚴(yán)格審查核發(fā)危險貨物道路運輸經(jīng)營許可證,加強對全市道路危險貨物運輸企業(yè)動態(tài)監(jiān)控的監(jiān)督,進一步優(yōu)化危險貨物道路運輸協(xié)同監(jiān)管和線上線下聯(lián)合執(zhí)法,提升信息跨部門、跨層級動態(tài)共享能力,推動聯(lián)合信用懲戒。公安部門要嚴(yán)格審查核發(fā)劇毒化學(xué)品、民用爆炸物品、煙花爆竹道路運輸許可證和放射性物品運輸許可證明或者文件,加強對危險貨物運輸車輛的通行秩序管理。各相關(guān)部門要全面細(xì)致排查“兩客一危”運輸企業(yè),堅決消除各類風(fēng)險隱患。
(四)嚴(yán)厲打擊危險化學(xué)品非法違法經(jīng)營行為。嚴(yán)厲打擊危險化學(xué)品經(jīng)營企業(yè)違法采購危險化學(xué)品的行為,加大對未經(jīng)許可經(jīng)營危險化學(xué)品和違法經(jīng)營危險化學(xué)品行為的查處力度,強化票據(jù)交易的安全檢查,依法查處供貨單位和銷售單位的資質(zhì)證照不符,供貨和銷售記錄、票
(五)加強危貨運輸各環(huán)節(jié)安全教育。聚焦企業(yè)管理、運輸車輛、重要設(shè)備、從業(yè)人員、運輸環(huán)境五個要素,進一步壓實危貨運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強化行業(yè)管理部門監(jiān)管責(zé)任,落實隱患排查治理制度,加強危貨運輸全鏈條安全生產(chǎn)管理,提升安全生產(chǎn)綜合治理能力,解決運輸安全管理存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題。針對本次事故危貨運輸企業(yè)暴露出的人、車管理等問題,危貨運輸各環(huán)節(jié)企業(yè)要開展警示教育,進一步增強安全管理人員的紅線意識、主體責(zé)任意識和風(fēng)險防范能力,從源頭上筑牢安全防線,保證危貨運輸安全。
(六)強化安全監(jiān)管執(zhí)法力度。突出整治危險化學(xué)品、燃?xì)馍a(chǎn)儲存企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)、經(jīng)營、處置、充裝等行為,重點查處危險貨物運輸企業(yè)對在冊車輛失管失控和“掛靠”經(jīng)營現(xiàn)象,嚴(yán)厲打擊非法違法運輸易燃易爆和有毒危險化學(xué)品,特別是液化石油氣等液態(tài)烴的行為。切實整治危險化學(xué)品道路運輸從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位、應(yīng)急處置能力不足等問題;重點排查危險化學(xué)品專用停車場(區(qū))安全條件不符合、安全制度不規(guī)范、應(yīng)急處置設(shè)備設(shè)施配置不到位等問題,對發(fā)現(xiàn)的非法違法行為要“零容忍”,充分用足、用好法律手段,嚴(yán)管重罰、上限處罰,對構(gòu)成犯罪的,依法追究法律責(zé)任。對安全隱患突出、事故頻發(fā)的企業(yè),依法提請關(guān)閉。
雅安市政府事故調(diào)查組
2023年12月13日
主辦:雅安市人民政府辦公室 承辦:雅安市人民政府辦公室電子政務(wù)科
政府網(wǎng)站標(biāo)識碼5118000022 川公網(wǎng)安備51180202511865 蜀ICP備13021309號-1