各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，廣大市民：

為進(jìn)一步推進(jìn)DRG支付方式改革，在總結(jié)我市DRG付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，結(jié)合工作實(shí)際,，雅安市醫(yī)療保障局重新修訂并形成《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版特病單議辦法（征求意見(jiàn)稿）》。為廣泛聽(tīng)取社會(huì)意見(jiàn),，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用,，提高決策廣泛性、科學(xué)性,、合理性,，現(xiàn)將征求意見(jiàn)稿全文向社會(huì)公布,。公眾可將意見(jiàn)或建議發(fā)送至電子郵箱：[email protected],聯(lián)系電話：0835-2827057。意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2023年12月21日,。

附件：雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）

雅安市醫(yī)療保障局

2023年11月20日

附件

雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版特病單議辦法（征求意見(jiàn)稿）

為規(guī)范特病單議申請(qǐng),，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥、開(kāi)展新技術(shù),、提升?？品?wù)能力，根據(jù)《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保發(fā)〔202X〕XX號(hào)）有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實(shí)際情況制訂本辦法,。具體內(nèi)容如下：

一、適用范圍

（一）急診入院的危急癥搶救患者,。

（二）經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)認(rèn)定且已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的在本市首次施行的新技術(shù)項(xiàng)目,。

（三）均以手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科患者。

（四）穩(wěn)定病組中的高倍率病例,、非穩(wěn)定病組病例或無(wú)法分入已有病組的病例,。

（五）經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)納入特病單議的其他情況。

二,、申請(qǐng)病例數(shù)要求

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要,，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)夭巫h。申請(qǐng)的病例數(shù)原則上不得超過(guò)評(píng)審周期內(nèi)高倍率病例的5%,，且不得超過(guò)評(píng)審周期內(nèi)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合DRG付費(fèi)結(jié)算人次的1%,，如超過(guò)，則按照評(píng)審周期內(nèi)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合DRG付費(fèi)結(jié)算人次的1%計(jì)算,，計(jì)算結(jié)果保留整數(shù)（四舍五入向上取整）,。

三、申請(qǐng)程序及要求

（一）特病單議以半年為一個(gè)評(píng)審周期,。

（二）對(duì)上一評(píng)審周期內(nèi)符合本流程適用范圍的特殊病例,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法“評(píng)審流程”章節(jié)的有關(guān)規(guī)定時(shí)限前（具體時(shí)間另行通知），向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)夭巫h,。逾期,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理特病單議申請(qǐng)。

（三）申請(qǐng)時(shí),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)書(shū)面逐例提交申請(qǐng)事由及相應(yīng)的證據(jù)材料,，必要時(shí)需配合提供補(bǔ)充資料，無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供相應(yīng)證據(jù)材料的,，視為無(wú)效申請(qǐng),。報(bào)送的材料包括但不限于：

1.《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議申請(qǐng)表》（附件1）或《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)新技術(shù)特病單議申請(qǐng)表》（附件2）。

2.《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議病例申請(qǐng)匯總表》（附件3）,。

3.患者住院病歷,、費(fèi)用結(jié)算單,、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)（如有，將涉及臨床高新技術(shù),、臨床重大技術(shù)、臨床特色技術(shù)）等,。

四,、評(píng)審機(jī)制

（一）評(píng)審組織及規(guī)則

1.由市醫(yī)保事務(wù)中心組織，從“雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)項(xiàng)目評(píng)審專家?guī)臁敝须S機(jī)抽取組成評(píng)審小組進(jìn)行評(píng)審,。

2.評(píng)審時(shí)實(shí)行專家回避制,，即被評(píng)審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家不得參與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的評(píng)審。

3.評(píng)審實(shí)行合議與專家組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,，每個(gè)主要診斷大類（MDC）組病例評(píng)審專家原則上不得少于3人,，其中設(shè)專家組組長(zhǎng)1名；同時(shí),，邀請(qǐng)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員,、醫(yī)保管理人員參與專家評(píng)審，負(fù)責(zé)登記,、統(tǒng)計(jì)專家意見(jiàn)并對(duì)評(píng)審過(guò)程予以監(jiān)督,。

4.評(píng)審結(jié)束后，參與評(píng)審的專家書(shū)面簽字確認(rèn)評(píng)審意見(jiàn)表,，詳見(jiàn)《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議病例評(píng)審意見(jiàn)表》(附件4）,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)整理和匯總評(píng)審意見(jiàn)表，形成最終的評(píng)審結(jié)果,。

5.評(píng)審資料由市醫(yī)保事務(wù)中心按有關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行規(guī)范管理,。

（二）評(píng)審流程

1.病例申報(bào)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審周期內(nèi)申請(qǐng)?zhí)夭巫h的病例進(jìn)行初審，重點(diǎn)審核申報(bào)材料是否齊全,、病例是否達(dá)到申報(bào)條件等,，將初審符合條件的病例的相關(guān)材料于評(píng)審周期次月20日前提交至所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如因未及時(shí)提供資料或報(bào)送材料不全,，影響特病單議病例審定的,，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。

2.申報(bào)復(fù)審

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定的適用范圍和申請(qǐng)病歷數(shù)要求等條款核查所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)情況,，對(duì)核查情況屬實(shí)的病例按程序報(bào)送至市醫(yī)保事務(wù)中心復(fù)審,，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)的病例納入下階段專家評(píng)審。

3.病例評(píng)審

市醫(yī)保事務(wù)中心適時(shí)召開(kāi)針對(duì)上一評(píng)審周期內(nèi)申報(bào)特病單議病例的專家評(píng)審會(huì),，集中評(píng)議研討上報(bào)的特殊病例,。新評(píng)審周期結(jié)束前應(yīng)完成上一評(píng)審周期的特病單議病例評(píng)審，下半年特病單議評(píng)審結(jié)果納入年終結(jié)算清算管理,。

（三）評(píng)審結(jié)果應(yīng)用

1.評(píng)審結(jié)果由市醫(yī)保事務(wù)中心在雅安市DRG應(yīng)用管理平臺(tái)公示,，同時(shí)將評(píng)審結(jié)果印發(fā)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，按《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保發(fā)〔202X〕XX號(hào)）的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)果應(yīng)用。

2.對(duì)符合特病單議的病例,，年終清算時(shí)調(diào)整相應(yīng)點(diǎn)數(shù),；對(duì)不符合特病單議的病例，按原DRG付費(fèi)方式撥付,，且不再接受申訴,。

五、工作要求

（一）評(píng)審專家組向申請(qǐng)?zhí)夭巫h定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出提供病歷等相關(guān)資料需求時(shí),，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)予以提供,。

（二）涉及評(píng)審的相關(guān)單位和人員有對(duì)評(píng)審工作保密的義務(wù)，不得擅自泄漏評(píng)審相關(guān)信息,。

六,、其他事項(xiàng)

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)前應(yīng)組織院內(nèi)各部門(mén)對(duì)病例的用藥合理性、檢查合理性和收費(fèi)合理性,、編碼準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查,，提高成本效率意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理,。若經(jīng)查申報(bào)病例屬于編碼錯(cuò)誤,、名稱與編碼不符等導(dǎo)致入組錯(cuò)誤的，不參與特病單議評(píng)審,，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù),，并扣減相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的3-10倍。

（二）因大量使用自費(fèi)項(xiàng)目導(dǎo)致住院費(fèi)用過(guò)高（含藥品,、耗材,、診療項(xiàng)目），導(dǎo)致病例進(jìn)入高倍率病例的特病單議病例,，不予追加點(diǎn)數(shù),。

（三）特病單議病例中使用非必要的藥品、診療以及高值耗材等項(xiàng)目的,，相關(guān)費(fèi)用經(jīng)專家評(píng)審核定后按不合理醫(yī)療費(fèi)用予以扣減,。

（四）經(jīng)專家評(píng)審，屬于高套點(diǎn)數(shù),、分解住院,、體檢住院、不符合入出院指征等行為的,，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）以及《雅安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)文件規(guī)定，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù),，并扣減相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的3-10倍,。

（五）本辦法自發(fā)文之日起施行,。原《雅安市DRG付費(fèi)特病單議辦法》（雅醫(yī)保辦〔2022〕71號(hào)）同時(shí)廢止。

附件1：雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：                                  填報(bào)日期：

填表人：                                                聯(lián)系電話：

附件2：雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)新技術(shù)特病單議申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）                                   申請(qǐng)日期：

　　填表人：                                            聯(lián)系電話：

附件3：雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議病例申請(qǐng)匯總表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）                           填報(bào)日期：

填表人：                                    聯(lián)系電話：

附件4：雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議病例評(píng)審意見(jiàn)表

(       年    月至     年    月病例)