孫志剛代表：

首先感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)注，您提出的《關(guān)于加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的建議》（第93號(hào)建議）已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于建立多部門參與的專業(yè)基金監(jiān)管隊(duì)伍的相關(guān)建議

醫(yī)保基金監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，離不開(kāi)多部門的聯(lián)合監(jiān)管。自從2019年組建醫(yī)療保障局以來(lái)，我市醫(yī)保部門一直主動(dòng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門，強(qiáng)化部門溝通、實(shí)行聯(lián)合獎(jiǎng)懲機(jī)制。一是建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席會(huì)議制度。建立醫(yī)保與紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門依法監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，連續(xù)三年印發(fā)醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案，由各個(gè)部門抽派專業(yè)人員共同組建醫(yī)保基金專項(xiàng)治理檢查組，赴各縣（區(qū)）共計(jì)開(kāi)展3輪15次的現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，協(xié)同開(kāi)展專項(xiàng)整治；二是組建雅安市醫(yī)保基金監(jiān)管專家?guī)臁?021年印發(fā)《關(guān)于推薦醫(yī)保專家建議人選的函》，從全市各機(jī)關(guān)單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中遴選有從事會(huì)計(jì)、審計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生管理、藥劑學(xué)、法律及物價(jià)等相關(guān)行業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)的專家217名，為開(kāi)展基金監(jiān)管、實(shí)施評(píng)估評(píng)定等提供技術(shù)咨詢和專家意見(jiàn)，進(jìn)一步提升我市醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)化水平；三是完善行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制。與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安部門建立了醫(yī)療保障基金欺詐案件查處和移送工作機(jī)制，借助專業(yè)力量偵辦，全力破案攻堅(jiān)，加大對(duì)騙取醫(yī)保基金案件查辦力度；四是借助第三方力量監(jiān)管。2021年四川省醫(yī)療保障局以政府購(gòu)買服務(wù)的形式，確定了第三方機(jī)構(gòu)四川同人會(huì)計(jì)師事務(wù)所、中國(guó)人壽保險(xiǎn)四川分公司等相關(guān)公司，協(xié)助各市（州）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查復(fù)查。第三方機(jī)構(gòu)共協(xié)助雅安市檢查了2家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、29家定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保障基金使用管理情況，共涉及違規(guī)金額82.65萬(wàn)元，進(jìn)一步拓寬了檢查的深度和廣度，增強(qiáng)了監(jiān)管效果。

二、關(guān)于增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的法律指導(dǎo)的相關(guān)建議

我市醫(yī)保部門一直高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)的宣傳培訓(xùn)工作，連年開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，宣傳解讀醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)和政策措施。特別是在2021年我國(guó)頒布了醫(yī)療保障領(lǐng)域首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》后，雅安市醫(yī)保部門更是將基金監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)擺在突出位置，在同年3月、5月、12月相繼召開(kāi)全市《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》培訓(xùn)會(huì)、全市醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)、醫(yī)保基金監(jiān)管工作現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì)等，通過(guò)解讀基金監(jiān)管法律法規(guī)、法官以案說(shuō)法、舉辦“醫(yī)保監(jiān)管知識(shí)問(wèn)答”活動(dòng)、曝光違法違規(guī)典型案例等，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策法規(guī)培訓(xùn)與指導(dǎo)。并通過(guò)組織醫(yī)保基金監(jiān)管人員參加全覆蓋檢查及抽派人員參加全市交叉檢查、以查代訓(xùn)活動(dòng)及國(guó)家、省醫(yī)保部門組織的飛行檢查、抽查復(fù)查，不斷積累現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，提高基金監(jiān)管能力。2022年4月，雅安市醫(yī)保部門組建了醫(yī)保政策宣講團(tuán)進(jìn)機(jī)關(guān)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展政策法規(guī)的宣講活動(dòng)，并召開(kāi)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法典型案例評(píng)審會(huì)，總結(jié)分析《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件特點(diǎn)，再次加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)的培訓(xùn)指導(dǎo)，規(guī)范裁量權(quán)行使，確保每名醫(yī)保基金監(jiān)管人員都能正確把握?qǐng)?zhí)法尺度、合理正確行使法律賦予的權(quán)利，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，有效維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾的合法權(quán)益。

三、關(guān)于完善醫(yī)保基金追繳聯(lián)動(dòng)機(jī)制的相關(guān)建議

為確保醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為得到嚴(yán)肅查處，并及時(shí)追回?fù)p失的醫(yī)保基金，我市分別從單位和個(gè)人兩方面都探索建立了醫(yī)保基金追繳機(jī)制。在針對(duì)單位的醫(yī)保基金追繳方面：我市在建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席會(huì)議制度的基礎(chǔ)上，與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安部門建立了醫(yī)療保障基金欺詐案件查處和移送工作機(jī)制，加大對(duì)騙取醫(yī)保基金案件查辦力度，及時(shí)追繳違規(guī)使用的醫(yī)保基金。2019年至2021年期間，全市發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)985家次，追回基金、處理處罰共5000余萬(wàn)元。在針對(duì)個(gè)人的醫(yī)保基金追繳方面：雅安市醫(yī)保部門印發(fā)了《關(guān)于回收職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的通知》（雅醫(yī)保中心辦〔2020〕8號(hào)），切實(shí)加強(qiáng)職工醫(yī)保死亡人員個(gè)人賬戶基金追繳工作，并主動(dòng)與衛(wèi)生健康、民政、人社等相關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通，實(shí)時(shí)掌握職工醫(yī)保死亡人員動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，對(duì)職工醫(yī)保死亡人員個(gè)人賬戶做到應(yīng)銷盡銷、應(yīng)停盡停，及時(shí)追繳。同時(shí)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與防范外傷欺詐騙保監(jiān)管，近年來(lái)對(duì)全市33915件因意外傷害申報(bào)住院報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的案件進(jìn)行了核查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)由第三方承擔(dān)責(zé)任的案件1287件，減少醫(yī)保基金損失905.80萬(wàn)元。

四、下一步工作打算

您的建議對(duì)我們今后的工作具有重要的借鑒意義。下一步，我們將從以下幾方面，切實(shí)抓好醫(yī)保基金監(jiān)管工作，不斷提升人民群眾的幸福感和獲得感。

（一）加強(qiáng)多部門綜合監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。雅安市醫(yī)保局將繼續(xù)聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)生健康等部門，持續(xù)開(kāi)展基金監(jiān)管日常檢查和專項(xiàng)治理，實(shí)現(xiàn)對(duì)全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，形成“不能騙、不敢騙、不愿騙”的良好社會(huì)風(fēng)氣。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管制度體系改革，持續(xù)完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。全力推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，著力構(gòu)建宣傳教育、制度機(jī)制、法紀(jì)懲處三駕馬車的長(zhǎng)效治理機(jī)制，推動(dòng)部門統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)、綜合監(jiān)管、智能監(jiān)管應(yīng)用、指導(dǎo)督導(dǎo)、案件移送、追責(zé)問(wèn)責(zé)等制度建立完善，共同發(fā)力，堅(jiān)決遏制住欺詐騙保等騙取醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高依法監(jiān)管能力和水平。2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后，對(duì)監(jiān)管執(zhí)法提出了新要求，我們將持續(xù)開(kāi)展依法行政能力培訓(xùn)，打造行政有為、依法高效的醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。全面開(kāi)展基金監(jiān)管能力培訓(xùn)，繼續(xù)組織全市醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管人員參加全覆蓋檢查及抽派人員參加交叉檢查、飛行檢查，不斷積累檢查實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)開(kāi)展案例評(píng)審、以案說(shuō)法、以案教學(xué)，培養(yǎng)和提高醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法能力水平。

再次感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持，在今后的工作中，我們定將不斷加強(qiáng)全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

雅安市醫(yī)療保障局

2022年4月20日