雅安市醫(yī)療保障局著力減輕參保人員經(jīng)濟負擔(dān)，提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，維護醫(yī)保基金安全運行，“五個聚焦”優(yōu)化門診特殊疾病醫(yī)療保障。

一、聚焦“多層次”，實施分類管理。將43個病種納入門診特殊疾病保障范圍，根據(jù)疾病特點實施分類管理。其中，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等13種重病、罕見病歸為三類、四類病種管理，基本醫(yī)療保險不單獨設(shè)置支付限額，與住院等共享支付限額，職工醫(yī)保為38萬元/年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為20萬元/年；高血壓、糖尿病等30種常見病歸為一類、二類病種管理，按病種屬性單獨設(shè)置1200至25000元支付限額。

二、聚焦“保基本”，實現(xiàn)梯次減負。支付待遇根據(jù)參保類型、就診醫(yī)院等級、病種屬性綜合設(shè)置，并向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，實現(xiàn)梯次減負。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準分別為50 元、200元、 400 元、 600 元；三類、四類病種報銷比例為70%-90%，一類、二類病種報銷比例為40%-80%。

三、聚焦“優(yōu)服務(wù)”，優(yōu)化就醫(yī)體驗。門診特殊疾病實行先申報認定后再享受待遇，將門診特殊疾病待遇認定下沉定點醫(yī)療機構(gòu)，同時將醫(yī)生配置、藥品配備、供應(yīng)要求等納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，開通“雙通道”藥店11家，有效滿足門診特殊疾病病種認定、就醫(yī)診療、藥品供應(yīng)等需求，優(yōu)化就醫(yī)體驗。

四、聚焦“強監(jiān)管”，維護基金安全。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每季度對屬地認定機構(gòu)進行抽查，對認定結(jié)論不符合特殊疾病門診認定條件或造成醫(yī)保基金損失的，依法依規(guī)進行處理。對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的費用實行人工抽審和智能審核“雙審核”，設(shè)置智能審核規(guī)則385條，對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的特殊疾病門診費用進行全覆蓋審核，維護基金安全。

五、聚焦“便結(jié)算”，提升結(jié)算便捷。在開通市內(nèi)、省內(nèi)門診特殊疾病費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)上，雙向開通糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、腎透析五個門診慢特病費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，使參保人員能享受“一站式”、“一單制”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。2024年1-8月，門診特殊疾病政策保障參保群眾753025人次，保障醫(yī)療費用20481.83萬元，其中直接結(jié)算惠及參保群眾750845人次，直接結(jié)算率99.7%，減少墊資19877.42萬元，結(jié)算服務(wù)便捷高效。