廣大市民：
按照《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，雅安市醫(yī)療保障局起草了《雅安市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細則（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會公開征求意見，本次公開征求意見時間為：2025年5月23日-2025年6月23日。歡迎廣大市民朋友通過信函、電話或網(wǎng)絡(luò)等方式提出意見或建議。
郵寄地址：雅安市雨城區(qū)先鋒路30號（雅安市醫(yī)療保障局收），聯(lián)系電話：0835-5898216。電子郵箱：[email protected]。
附件：雅安市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則（征求意見稿）
雅安市醫(yī)療保障局
2025年5月23日
附件
雅安市醫(yī)療保障局雅安市財政局
關(guān)于印發(fā)《雅安市醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細則》的通知
各縣（區(qū)）醫(yī)保局、財政局，市醫(yī)療保障事務(wù)中心，市異地就醫(yī)和大數(shù)據(jù)中心，各醫(yī)療機構(gòu)：
為落實全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，按照《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，
雅安市醫(yī)療保障局 雅安市財政局
2025年 月 日
雅安市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施細則
（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 按照《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，
第二條 本細則適用于雅安市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）全體參保人員。
第三條 門診慢特病是指病情相對穩(wěn)定，需長期或終身在門診治療，并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、特殊疾病。
門診慢特病保障堅持“保障基本、規(guī)范統(tǒng)一、有效銜接、動態(tài)調(diào)整”的原則。
第四條 省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫中我市已納入保障的病種，統(tǒng)一按全省病種確定的名稱執(zhí)行。全市不再新增省病種范圍外的病種，我市原已認定的門診慢特病不再重新認定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇。
第五條 市醫(yī)療保障部門負責
第二章 病種范圍
第六條 門診慢特病病種統(tǒng)一按照省醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定實行分類管理。分為門診慢特病Ⅰ類、門診慢特病Ⅱ類。
第七條 門診慢特病Ⅰ類為全省統(tǒng)一管理規(guī)范實施的病種。其病種編碼、病種名稱、認定依據(jù)、認定材料、復(fù)審周期等統(tǒng)一按照省上有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 門診慢特病Ⅱ類為本細則實施前我市已認定但
第九條 門診慢特病Ⅰ類共62種，包括：
第一類：
1.前列腺增生；
2.心肌病；
3.銀屑病；
4.青光眼；
5.慢性心力衰竭；
6.自身免疫性肝炎；
7.特發(fā)性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）；
8.包蟲病；
9.慢性骨髓炎；
10.進行性肌營養(yǎng)不良；
11.先天性心臟病。
第二類：
1.癲癇；
2.痛風(fēng)；
3.甲狀腺功能異常（包括甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進）。
4.支氣管哮喘；
5.重度骨質(zhì)疏松。
第三類：
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；
2.帕金森病；
3.腦血管病后遺癥；
4.糖尿病伴并發(fā)癥；
5.高血壓2級及以上（高血壓性心臟病）；
6.慢性阻塞性肺疾病；
7.干燥
8.慢性高原性心臟病；
9.結(jié)核病；
10.冠心病；
11.強直性脊柱炎；
12.慢性肺源性心臟病；
13.病毒性肝炎〔包括丙
14.其他精神類疾病（包括抑郁癥、強迫癥、器質(zhì)性精神病、孤獨癥、血管性癡呆、焦慮癥、精神活性
15.心臟瓣膜病（風(fēng)濕性心臟病）；
16.慢性腎炎/腎病
17.肝硬化。
第四類：
1.重癥肌無力；
2.肝豆狀核變性；
3.耐藥結(jié)核；
4.重癥精神障礙〔包括精神分裂癥、雙相（情感）障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙〕；
5.慢性腎臟病；
6.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；
7.白塞病；
8.艾滋病；
9.原發(fā)免疫性血小板減少癥；
10.克羅恩病；
11.潰瘍性結(jié)腸炎；
15.運動神經(jīng)元疾病〔肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）〕；
16.肺動脈高壓；
17.視神經(jīng)脊髓炎；
18.天皰瘡；
19.噬血細胞
20.腦癱；
21.系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）。
22.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
23.地中海貧血；
24.血友病；
25.再生障礙性貧血；
26.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（脈絡(luò)膜新生血管）；
27.多發(fā)性硬化；
28.普拉德-威利
29.原發(fā)性生長激素缺乏癥（兒童生長激素缺乏癥）。
第五類：
1.惡性腫瘤門診治療；
2.慢性腎功能衰竭透析治療；
3.器官移植抗排異治療（包括腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療、干細胞移植抗排異治療）。
第十條 門診慢特病Ⅱ類共3個病種，包括：
1.兒童苯丙酮尿癥；
2.安心臟起搏器術(shù)后；
3.骨髓異常增生
第十一條 市醫(yī)療保障部門、市財政部門根據(jù)省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫管理情況、醫(yī)保基金支撐能力等，對門診慢特病的病種適時進行調(diào)整。
第三章 待遇保障
第十二條 職工與城鄉(xiāng)居民門診慢特病醫(yī)保待遇與繳費險種掛鉤，醫(yī)保基金分別支付、分賬核算。
第十三條 門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)診治已認定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標準的醫(yī)療費用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。
納入醫(yī)保單行支付藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定支付。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療服務(wù)項目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用，減輕患者負擔。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 門診慢特病待遇保障
（一）起付標準。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)600元。同時患有兩種以上特殊疾病，起付標準合并計算，選擇不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的，起付標準以最高級別醫(yī)院起付標準計算。
（二）支付比例。參保人員發(fā)生的符合支付范圍的門診慢特病醫(yī)療費用，金額在起付標準以上的部分，扣除個人先行自付的費用后，由醫(yī)保基金按比例支付。
職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者因治療門診慢特病產(chǎn)生的乙類費用先行自付8%后納入醫(yī)保基金按比例支付。
職工：
門診慢特病Ⅰ類：
第一、第二類，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%，三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%；
第三類（1-8號病種），二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%，三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%；
第三類（9-17號病種），支付比例80%；
第四類，支付比例80%；
第五類，支付比例90%；
城鄉(xiāng)居民：
第一、第二類，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)：一檔支付比例70%、二檔支付比例75，三級醫(yī)療機構(gòu)：一檔支付比例40%；二檔支付比例50%；
第三類（1-8號病種），二級及以下醫(yī)療機構(gòu)：一檔支付比例70%、二檔支付比例75，三級醫(yī)療機構(gòu)：一檔支付比例40%；二檔支付比例50%；
第三類（9-17號病種），一檔支付比例70%、二檔支付比例75%；
第四類，一檔支付比例70%、二檔支付比例75%；
第五類，一檔支付比例70%、二檔支付比例80%。
門診慢特病Ⅱ類：居民，一檔支付比例70%，二檔支付比例75%；職工支付比例80%。
（三）最高支付限額
按照門診慢特病病種分別設(shè)置基金年度支付限額，年度支付限額均納入本人基本醫(yī)療保險最高支付限額。
門診慢特病Ⅰ類：
職工：第一類、第二類2500元/人/年，第三類10000元/人/年；第四類、第五類不設(shè)最高支付限額，和住院支付總額合計不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
城鄉(xiāng)居民：第一類，一檔800元/人/年，二檔1000元/人/年；第二類，一檔1200元/人/年，二檔2000元/人/年；第三類，一檔6000元/人/年，二檔10000元/人/年；第四類、第五類不設(shè)最高支付限額，和住院支付總額合計不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
門診慢特病Ⅱ類：
兒童苯丙酮尿癥：居民一檔20000元/人/年，二檔25000元/人/年。
安心臟起搏器術(shù)后：職工10000元/人/年，居民一檔6000元/人/年，二檔10000元/人/年
骨髓異常增生
門診慢特病基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額、起付標準、支付比例等待遇由市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金運行狀況適時調(diào)整、公布。
第十六條 門診慢特病待遇支付實行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期。參保人員取得門診慢特病身份后，從認定次月起開始享受待遇（住院期間除外）。
第十七條 參保人員罹患多種門診慢特病，在我市保障病種范圍內(nèi)的，允許同時申報5種門診慢特病，年度最高支付限額同類不相加。
第十八條 符合門診慢特病規(guī)定發(fā)生的醫(yī)藥費用，執(zhí)行門診慢特病支付政策，超過對應(yīng)病種年度限額的政策范圍內(nèi)費用，可按普通門診統(tǒng)籌政策支付（單筆門診慢特病結(jié)算后，個人承擔部分不得納入門診統(tǒng)籌結(jié)算）；在門診產(chǎn)生的其他費用按普通門診統(tǒng)籌政策直接支付。門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付剩余部分，可使用個人賬戶結(jié)算。
第四章 認定管理
第十九條 門診慢特病認定是指認定機構(gòu)根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷標準，確認申報門診慢特病人員能否納入門診慢特病管理的行為。門診慢特病認定嚴格按照《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》執(zhí)行。
第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可將門診慢特病認定工作下沉到符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行委托認定授權(quán)，認定機構(gòu)應(yīng)報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。認定機構(gòu)名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。
第二十一條 參保人員申請門診慢特病認定的，向參保地認定機構(gòu)提供
第二十二條 對臨床可治愈的門診慢特病種設(shè)置認定有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請認定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。
第二十三條 省內(nèi)其他地區(qū)與雅安市一致的門診慢特病病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合條件的認定機構(gòu)進行認定，認定結(jié)果省內(nèi)互認。
第五章 服務(wù)管理
第二十四條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責門診慢特病保障政策的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，包括定點醫(yī)療機構(gòu)管理、服務(wù)協(xié)議簽訂、門診慢特病認定、醫(yī)療費用結(jié)算、信息統(tǒng)計分析、醫(yī)保基金審核等。
第二十五條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一
第二十六條 做好門診慢特病病種有關(guān)資料在醫(yī)保信息平臺的更新維護管理工作，優(yōu)化完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，按國家、省相關(guān)要求實現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診慢特病認定工作和診療工作實行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確認定和診療的病種范圍、認定責任和違約責任等內(nèi)容條款。
第二十八條 對開展門診慢特病認定和診療工作的定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確認定和診療的病種范圍、認定責任、違約責任等內(nèi)容條款。
第二十九條 提供認定和診療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師，應(yīng)按照診療規(guī)范、認定依據(jù)等規(guī)定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結(jié)算、配送可追溯。
第三十條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)確定為治療機構(gòu)，并報市醫(yī)保機構(gòu)備案。治療機構(gòu)名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。
第三十一條 參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診慢特病的治療機構(gòu)。
第六章 就醫(yī)和結(jié)算管理
第三十二條 參保人員應(yīng)持本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡在所選擇的治療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合門診慢特病支付范圍的醫(yī)療費用，屬于參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與治療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與治療機構(gòu)結(jié)算，具體結(jié)算辦法按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條 選擇異地非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算治療機構(gòu)的參保人員在其所選治療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，原則上應(yīng)于每年12月10日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點，對當年所墊付醫(yī)療費用進行費用結(jié)算。
第三十四條 參保人員同時辦理了多個門診慢特病病種的，治療機構(gòu)應(yīng)按病種分處方開藥，并準確記錄藥品、診療項目名稱、規(guī)格、劑
第三十五條 參保人員在門診慢特病治療期間，因治療機構(gòu)條件限制需到其他定點醫(yī)療機構(gòu)購藥、檢查、治療的，須由治療機構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師出具門診慢特病外診外檢外購申報材料，并經(jīng)治療機構(gòu)醫(yī)療保障管理部門蓋章確認后納入特殊疾病門診按規(guī)定進行報銷。
第三十六條 有下列情形之一者，醫(yī)保基金不予支付門診慢特病醫(yī)療費用：
（一）未經(jīng)病種認定產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
（二）未在選定的治療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
（三）未經(jīng)選定的治療機構(gòu)同意產(chǎn)生的外診外檢外購醫(yī)療費用；
（四）住院期間產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用（除本辦法規(guī)定的門診慢特病Ⅰ類病種中第五類病種）；
（五）超出門診慢特病支付范圍的醫(yī)療費用；
（六）超出當月用藥量的醫(yī)療費用；
（七）其他不
第六章 監(jiān)督管理
第三十七條 各級醫(yī)療保障部門做好門診慢特病醫(yī)保基金支出的常態(tài)化監(jiān)管工作，對門診慢特病實施全流程監(jiān)管。
第三十八條 合理診療、合理用藥、合理使用醫(yī)療保障基金。嚴厲打擊利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品等獲得非法利益的行為，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的單位和人員，醫(yī)療保障部門將依法依規(guī)嚴肅處理，涉嫌犯罪的依法移送公安機關(guān)。
第七章 附 則
第三十九條 我市原相關(guān)政策規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準，國家、省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四十條 本實施細則自2025年 月 日起實施，有效期5年。
主辦：雅安市人民政府辦公室 承辦：雅安市人民政府辦公室電子政務(wù)科
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