為認(rèn)真落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》 (中發(fā)〔2020〕5號(hào))和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號(hào))等文件精神，根據(jù)文件中有關(guān)落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度和推進(jìn)信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的要求，需修改《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》部分條款，修改條款主要在第七條、第八條、第三十二條。為廣泛聽取社會(huì)各界的意見建議，提高醫(yī)療保障政策文件質(zhì)量，確保我市醫(yī)療保障政策文件制定科學(xué)、合理、規(guī)范，現(xiàn)面向社會(huì)公開征求意見。如有修改意見或建議，請(qǐng)于2021年9月6日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至雅安市醫(yī)療保障局。

特此公告。

郵箱：[email protected];傳真：2231902;聯(lián)系地址：雨城區(qū)先鋒路30號(hào)雅安市醫(yī)療保障局(郵編625000)。

雅安市醫(yī)療保障局

2021年9月1日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

（擬修改征求意見稿）

第一章  總　則

第一條  為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系健康發(fā)展，維護(hù)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)經(jīng)辦、屬地管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。全市統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

第三條  健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、其它多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)；健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策和機(jī)制。

第二章   參保范圍和基金籌集

第四條  下列人員可按規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市戶籍人員（除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有人員）、非本市戶籍在雅普通高校、職業(yè)院校（含技工院校）的全日制在校學(xué)生及取得了本市居住證的市外戶籍人員；

（二）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法執(zhí)行的其他人員。

第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金來源：

（一）參保居民個(gè)人繳費(fèi)；

（二）政府補(bǔ)貼資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)設(shè)置兩檔：第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的１%確定；第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按不超過全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的2%確定；具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門根據(jù)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入并結(jié)合基金運(yùn)行情況測(cè)算確定，公布后執(zhí)行。

第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行跨年度繳費(fèi)，本年度繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)，集中參保繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日，參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。正常續(xù)保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇（以下簡(jiǎn)稱“參保待遇”）。

新增戶籍（含取得居住證，不含新生兒）人員應(yīng)在取得戶籍（居住證）之日起90日內(nèi)辦理參保；因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿、轉(zhuǎn)業(yè)退伍、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入等人員按轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保。個(gè)人繳費(fèi)金額按自然年度全額繳納，自繳費(fèi)之日起享受相應(yīng)參保待遇。

新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保，按自然年度全額繳納出生當(dāng)年參保費(fèi)用的，自出生之日起享受參保待遇。

符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按以上規(guī)定參保或者未按規(guī)定續(xù)保的可中途參保，個(gè)人繳費(fèi)金額按自然年度全額繳納，自繳費(fèi)之日起滿90日后享受參保待遇。

第八條  對(duì)最低生活保障家庭人員、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按原有資金渠道給予補(bǔ)助，不足部分由各縣(區(qū))政府給予補(bǔ)差。

因個(gè)人意愿選擇第二檔參保的最低生活保障家庭人員，需個(gè)人自費(fèi)補(bǔ)足差額后，享受第二檔報(bào)銷待遇。

第九條  城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處組織參保；普通高校、職業(yè)院校（含技工院校）全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)；取得居住證的外地戶籍人員由個(gè)人到取得居住證所在地社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人實(shí)名參保登記，自愿選擇繳費(fèi)檔次。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)一經(jīng)繳納原則上不予退還。

第三章  基金管理

第十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理，按照國家、省、市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第十二條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。基金出現(xiàn)收不抵支，不能正常支付待遇時(shí)，由市、縣（區(qū)）人民政府按財(cái)政管理體制給予補(bǔ)貼，具體方案由市醫(yī)療保障部門商財(cái)政部門制定，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章  參保待遇

第十三條  按規(guī)定參保繳費(fèi)且在待遇享受期內(nèi)的參保人員，可按本辦法規(guī)定享受住院、特殊疾病門診、普通門診和大病保險(xiǎn)待遇。

第十四條  符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法規(guī)定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中支付。其中，使用乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人先自付20%后，其余80%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，按本辦法規(guī)定支付；醫(yī)用材料的支付辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，符合支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付，剩余部分由參保人員個(gè)人自付。

（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為100元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保的住院患者由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)差額,由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.支付比例。

第一檔：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為92%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為78%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%。

第二檔：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為92%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為83%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%。

未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元。

2.支付比例：第一檔為55%；第二檔為60%。

（三）在省外國內(nèi)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例均不分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：1200元。

2.支付比例：第一檔為45%；第二檔為50%。

（四）起付金額在一個(gè)自然年度內(nèi)依次按比例遞減，第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的100%執(zhí)行，第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行，第三次及以上住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的40%執(zhí)行。

（五）參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，以參保人員該年度所住最高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的生育住院醫(yī)療費(fèi)用參照生育保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，第一檔按45%支付、第二檔按50%支付。

第十七條  參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及各級(jí)公立醫(yī)院住院治療中使用中藥飲片治療的，中藥飲片費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第十八條  參保人員在市內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線，一個(gè)自然年度內(nèi)屬支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付，剩余部分由參保人員個(gè)人自付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：50元/年。

（二）支付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為80%，二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。

（三）封頂線：第一檔為120元/年；第二檔為300元/年。

（四）普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十九條  參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病經(jīng)批準(zhǔn)納入特殊疾病門診管理。特殊疾病門診管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第二十條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不得超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定、我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整、公布、執(zhí)行。

第五章 醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第二十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)管理。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。　

第二十三條  堅(jiān)持以病人為中心、群眾自愿就醫(yī)、醫(yī)保政策引導(dǎo)、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村、創(chuàng)新體制機(jī)制的原則，優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置，提供更加便捷的就醫(yī)條件和服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度。

第二十四條  參保人員憑社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對(duì)就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證，確保就醫(yī)真實(shí)性。

第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付部分，由其個(gè)人繳納；應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記錄并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在醫(yī)療終結(jié)后90日內(nèi)，由參保人或被委托人持相關(guān)有效憑據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點(diǎn)辦理審核結(jié)算。

第二十六條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金付費(fèi)總額控制制度。實(shí)行總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按次付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的綜合支付方式。

第六章　組織管理與職責(zé)

第二十七條　縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保、基金籌集和征繳等工作；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保、基金征繳、信息變更、政策宣傳等工作。市人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金征繳等工作納入對(duì)縣（區(qū)）人民政府的年度目標(biāo)責(zé)任考核；縣（區(qū)）人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保、基金征繳等工作納入對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處的年度目標(biāo)責(zé)任考核。

第二十八條　各相關(guān)部門、單位各司其職相互配合共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（一）市醫(yī)療保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則、經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套政策的制定和完善,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門按照分級(jí)管理原則分別負(fù)責(zé)基金運(yùn)行、管理監(jiān)督以及醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理原則負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保基金管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。

（二）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的征收管理，負(fù)責(zé)征繳資金到賬信息核對(duì)，及時(shí)將征繳明細(xì)信息傳遞給醫(yī)療保障部門，做好與國庫部門的對(duì)賬工作。

（三）各級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和保障、政府補(bǔ)貼資金的籌集、對(duì)基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理等工作。

（四）本市行政區(qū)域內(nèi)的普通高校、職業(yè)院校（含技工院校）負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理其全日制在校學(xué)生的代收代繳和政策宣傳等工作。

（五）各級(jí)發(fā)改、教育、民政、衛(wèi)健、公安、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、殘聯(lián)等有關(guān)部門和單位，按照各自職責(zé)分工協(xié)同實(shí)施本辦法。

第七章 法律責(zé)任

第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的，由醫(yī)療保障部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十條  以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的，由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十一條 醫(yī)療保障部門以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金損失的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附　則

第三十二條 本辦法自  年 月 日起施行，有效期5年。原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅辦發(fā)〔2019〕43號(hào)）同時(shí)廢止。