2021年9月14日12時48分，雅安經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)四川圣吉鴻博建筑材料有限公司2號生產車間M06-24輕質墻板100型（實芯）生產線設備調試過程中，在2號擺渡道與2號軌道交叉處的上成型工位發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約129萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，按照市政府授權，市應急管理局牽頭成立了由市應急管理局、經(jīng)開區(qū)管委會、市紀委監(jiān)委機關、市總工會、市公安局、市經(jīng)濟和信息化局相關負責同志組成的四川圣吉鴻博建筑材料有限公司“9·14”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），另邀請市檢察院派員參加,依法對事故開展調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測檢驗、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因等情況，認定了事故的性質，厘清了相關單位和人員的事故責任，提出了對相關責任單位及人員的處理建議和事故整改防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下。

一、基本情況

（一）四川圣吉鴻博建筑材料有限公司概況

四川圣吉鴻博建筑材料有限公司（以下簡稱四川圣吉公司）成立于2020年8月26日。統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXX；類型：有限責任公司；地址：四川省雅安市XXX；經(jīng)營范圍：輕質建筑材料制造，銷售建筑材料，銷售建筑裝飾材料，水泥制品制造，銷售水泥產品和制品（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）等；法定代表人：黃某培；注冊資本：貳仟萬元整；營業(yè)期限：2020年8月26日至長期。設有總經(jīng)理辦公室、生產部、人事部、財務部等管理部門，現(xiàn)有職工30余人。

該公司的圣吉GHS新型裝配式建材項目占地100畝，計劃新建工業(yè)廠房及配套設施的總建筑面積為52482.23㎡。項目分三期建設，一期于2020年12月15日開工，目前，一期建設的2號生產車間、6號鍋爐房已投入使用，5號倉庫及展廳正在建設；二期、三期均未建設。

2號生產車間包括M06-24輕質墻板100型（實芯）生產線（以下簡稱輕質墻板100型生產線）、M06-24輕質墻板200型（空芯）生產線和蒸壓釜等設備。

（二）四川圣吉公司輕質墻板生產線基本情況

1.輕質墻板100型生產線設備購置安裝調試情況

2020年8月和11月，四川圣吉公司與鄭州瑪納房屋裝備有限公司（以下簡稱鄭州瑪納公司）分別簽訂了《工業(yè)品買賣合同》，合同約定四川圣吉公司購買鄭州瑪納公司生產的輕質墻板100型生產線和M06-24輕質墻板200型（空芯）成組立模生產線，由鄭州瑪納公司負責指導安裝調試和售后工作。合同簽訂后，鄭州瑪納公司安排了售后服務部經(jīng)理李某玉、項目技術負責人劉某超及從業(yè)人員王某安、王某東、邢某良等負責設備安裝、指導調試等工作。事故發(fā)生時，輕質墻板200型生產線設備尚未安裝。

輕質墻板100型生產線年設計產能100萬平方米輕質墻板，該生產線主要有拌和系統(tǒng)、成組立模、軌道、擺渡車、破泡機、上面成型機、刮平機、刮面機和自動涂油機等設備設施。

事故發(fā)生時，40臺成組立模已安裝23臺，17臺尚未到場，拌和系統(tǒng)和2臺上面成型機（自編號：1號、2號）、軌道、擺渡車、破泡機等已安裝完成并投入使用，刮平機、刮面機和自動涂油機未安裝。2021年7月1日起，輕質墻板100型生產線開始帶料調試，至事發(fā)時，調試生產約1萬塊輕質墻板（規(guī)格：長3000㎜×寬600㎜×厚95㎜），用于廠區(qū)外墻和樣板房的搭建，未對外銷售。

2.輕質墻板100型生產線工藝流程

采用水泥、煤灰等原輔料，經(jīng)攪拌機攪拌后，通過布料裝置在成組立模模腔中澆筑，經(jīng)養(yǎng)護、成型、推板至產品。

3.四川圣吉公司2號生產車間生產組織情況

四川圣吉公司2號生產車間主任為陳某波，生產車間設有成型組和打包組。成型組有從業(yè)人員李某才、劉某等10人，主要負責攪拌、補料、養(yǎng)護等工作；打包組有從業(yè)人員陳某等12人，主要負責開模、推板、打包、清模、合模等工作。

（三）上成型主要工序及上面成型機工作原理

1.上成型主要工序

為有利于輕質墻板的安裝固定，需在上成型工位使用上面成型機將模腔內混凝土料壓出成型凹槽。成組立模內的混凝土料經(jīng)1級養(yǎng)護窯養(yǎng)護完畢后，到2號擺渡道上的上成型工位進行壓上面成型作業(yè)。如模腔內的混凝土料出現(xiàn)塌陷需補料，需將成組立模通過擺渡車擺渡到補料工位，補料之后再將成組立模擺渡到上成型工位進行壓上面成型作業(yè)。上面成型作業(yè)后，壓面機成型部分蓋壓在成組立模表面送入2級養(yǎng)護窯加熱養(yǎng)護。最后依次進行取上面成型、3級養(yǎng)護、開模等作業(yè)。

2.上面成型機工作原理

（1）壓面機行走部分通過電機帶動同步輪,在養(yǎng)護窯頂部軌道上進行平行移動。

（2）壓面機升降部分與壓面機行走部分連接，通過油缸完成壓面機的升降動作，其泵站設置了液壓鎖。

（3）壓面機升降部分與壓面機成型架通過升降部分的液壓油缸推動卡板與成型架上的四角4個尾錐連接，成型塊通過銷子與成型架連接。

為防止壓面機成型部分發(fā)生意外脫落，調試期間鄭州瑪納公司項目技術負責人劉某超在上面成型機的升降部分和成型架上分別焊接帶孔槽的連接板，采用人工插銷方式防止成型架意外脫落。事發(fā)時，1號上面成型機的升降部分已焊接了兩處防墜落連接板，脫落的成型架上尚未焊接。

（四）鄭州瑪納房屋裝備有限公司概況

鄭州瑪納房屋裝備有限公司成立于2010年8月11日。統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXX；類型：有限責任公司；地址：鄭州市XXXX；經(jīng)營范圍：混凝土預制品（構件）及其生產線裝備、成型模板、專用脫模劑（膜）密封劑研發(fā)、設計、制造及進出口等；法定代表人：黃某春；注冊資本：貳仟萬元整；營業(yè)期限：2010年8月11日至2030年8月10日。設有生產制造部、技術部、財務部、行政部、采購部、售后服務部、銷售部、后勤保障部等管理部門，現(xiàn)有職工110余人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

9月14日上午，按照調試工作需要，四川圣吉公司生產車間主任陳某波安排陳某將成組立模通過軌道移動至攪拌臺下進行加料，加料后將成組立模通過軌道移至1號擺渡道的擺渡車上并沿軌道運送至1級養(yǎng)護窯進行養(yǎng)護，至12時左右依次循環(huán)操作了5趟。

12時20分，陳某吃過午飯后，陳某波安排她操作1號上面成型機進行壓上面成型作業(yè)。噴油工劉某在3號擺渡道壓面機下部對壓面機成型塊進行清垢、噴油后，陳某將上面成型機擺渡到2號擺渡道上成型工位。隨后，陳某發(fā)現(xiàn)需進行上成型作業(yè)的35號成組立模模腔內的混凝土料存在塌陷等問題，需補料。

12時40分左右，李某才進入2號生產車間，經(jīng)觀察確認35號成組立模需要補料后，陳某將在1級養(yǎng)護窯內2號軌道上的35號成組立模移動到2號擺渡道上的擺渡車上（上成型工位）。隨后李某才和陳某站在35號成組立模側面平臺上進行補料作業(yè)。

12時48分左右，李某才在35號成組立模左側往右補料到距離右側邊緣還有約0.3m時，陳某從成組立模側面平臺右側下到地面并聽見一聲異響，轉身發(fā)現(xiàn)壓面機成型部分已脫落，李某才已從成組立模側面平臺上掉落至擺渡車上，頭部受傷。

（二）事故處置情況

12時50分，四川圣吉公司現(xiàn)場人員撥打了120急救電話，并向公司負責人報告了情況。接到報告后，四川圣吉公司相關人員立即趕到現(xiàn)場參與事故處置工作，同時向經(jīng)開區(qū)管委會，經(jīng)開區(qū)社事局、規(guī)建局、永興派出所等部門報告了事故情況。13時20分，120急救人員到達現(xiàn)場確認李某才已經(jīng)死亡。

接到事故報告后，市、區(qū)相關部門負責同志陸續(xù)到達現(xiàn)場指導善后處置工作，市應急管理局也派員到事故現(xiàn)場進行勘驗，并對事故善后處置、事故調查等工作進行了安排部署。截至目前，事故善后工作已處理完畢，無不穩(wěn)定因素。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故造成1人死亡。姓名：李某才；性別：男；民族：漢；身份證號：XXXXXX；家庭住址：四川省名山區(qū)XXXXX；事故直接經(jīng)濟損失約129萬元（不含行政處罰）。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

事故調查組通過查勘事故現(xiàn)場，查閱事故涉及單位相關資料和對事故涉及單位有關人員的調查了解，結合聘請專家的分析，一致認定事故原因如下：

（一）直接原因

1.輕質墻板100型生產線壓面機升降部分與壓面成型部分連接存在安全缺陷，壓面成型部分突然脫落砸到下部從業(yè)人員是導致本次事故發(fā)生的直接原因之一。

壓面機升降部分與壓面機成型架通過升降部分的液壓油缸推動卡板與成型架上的四角4個尾錐連接，無其他相關防止誤操作或設備運行不到位致壓面機成型部分意外脫落的保護措施，設備連接存在安全缺陷。

2.從業(yè)人員未在指定的補料工位進行補料作業(yè)，而是在存在物體打擊事故隱患的位置進行補料作業(yè)是本次事故的直接原因之一。

經(jīng)查，按照輕質墻板的生產工藝流程，成組立模內的混凝土料經(jīng)過1級養(yǎng)護后，在壓上面成型作業(yè)前需對表面存在塌陷的進行補料作業(yè)。補料時應將成組立模用擺渡車擺渡到指定的補料工位，避免從業(yè)人員在上面成型機下方作業(yè)，防止因操作失誤和機械故障造成壓面機成型部分意外脫落導致發(fā)生物體打擊事故；事發(fā)當天，從業(yè)人員李某才和陳某在補料作業(yè)時，未將成組立模用擺渡車擺渡到指定補料工位，直接在上成型工位進行補料作業(yè)。

（二）間接原因

1.四川圣吉公司安全管理主體責任落實不到位是本次事故發(fā)生的間接原因。

（1）未按規(guī)定建立健全全員安全生產責任制，未按規(guī)定制定安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。經(jīng)查，四川圣吉公司未按規(guī)定建立健全本單位的全員安全生產責任制，未按規(guī)定建立本單位的安全生產教育培訓管理考核制度、生產安全事故隱患排查治理制度等安全生產規(guī)章制度，也未按規(guī)定制定輕質墻板100型生產線設備等操作規(guī)程。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十條的規(guī)定。

（2）未采取有效措施制止和糾正從業(yè)人員未在指定的補料工位進行補料作業(yè)的隱患。經(jīng)查，四川圣吉公司對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和采取有效措施制止、糾正從業(yè)人員多次在壓面機成型部分下方進行補料和對壓面機成型架進行清垢、噴油作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條的規(guī)定。

（3）對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位。經(jīng)查，四川圣吉公司未制定本單位安全生產教育制度和培訓計劃，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓，也未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓考核，安排未經(jīng)安全生產教育和培訓考核合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款和第二十九條的規(guī)定。

（4）未按規(guī)定配備安全生產管理人員。經(jīng)查，四川圣吉公司現(xiàn)有從業(yè)人員30余人，未按規(guī)定配備專職安全生產管理員，也未配備兼職的安全生產管理員。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第二款的規(guī)定。

2.鄭州瑪納公司對輕質墻板100型生產線安裝調試工作技術指導、服務不到位是本次事故發(fā)生的間接原因。

經(jīng)查，在輕質墻板100型生產線調試期間，鄭州瑪納公司未向四川圣吉公司提供《產品安裝服務大綱》《安裝調試規(guī)程》《安裝調試安全規(guī)程》等資料，僅口頭向四川圣吉公司從業(yè)人員講解安全操作注意事項；未明確要求四川圣吉公司從業(yè)人員不能在上面成型機下部進行作業(yè)。違反了雙方簽訂的《工業(yè)品買賣合同》第十條之規(guī)定。

（三）事故性質

調查認定，四川圣吉鴻博建筑材料有限公司“9·14”一般物體打擊事故是一起企業(yè)主體責任不落實，隱患排查治理、安全生產教育和培訓不到位等原因造成的生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）建議給予行政處罰的個人

黃某培，四川圣吉公司主要負責人，負責公司全面工作。不認真貫徹落實法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，疏于管理，未按規(guī)定建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未按規(guī)定組織制定并實施本單位的生產安全事故隱患排查治理等安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；未按規(guī)定組織制定并實施單位安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除從業(yè)人員多次在壓面機成型部分下方進行補料作業(yè)和對壓面機成型架進行清垢、噴油作業(yè)的事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由市應急管理局依法給予黃某培行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的單位

四川圣吉公司安全生產主體責任落實不到位，現(xiàn)場安全管理不到位。未按規(guī)定建立生產安全事故隱患排查等安全生產規(guī)章制度和全員安全生產責任制；未按規(guī)定配備專職或者兼職的安全生產管理人員；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，安排未經(jīng)安全生產教育和培訓考核合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)；未按規(guī)定制定輕質墻板100型生產線設備的安全操作規(guī)程；未及時發(fā)現(xiàn)和采取有效措施制止、糾正從業(yè)人員多次在壓面機成型部分下方進行補料作業(yè)和對壓面機成型架進行清垢、噴油作業(yè)的事故隱患，對事故負有責任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十四條第二款、第二十八條第一款和第四十一條第二款規(guī)定，承擔本次事故的直接責任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由市應急管理局依法給予四川圣吉公司行政處罰。

（三）建議企業(yè)按照員工管理規(guī)定進行問責的人員

1.鄭某軍，四川圣吉公司生產部經(jīng)理，負責公司生產工作。未認真落實管生產經(jīng)營必須管安全的規(guī)定，排查生產安全事故隱患不力，未及時制止和糾正從業(yè)人員多次在壓面機成型部分下方進行補料作業(yè)和對壓面機成型架進行清垢、噴油作業(yè)的事故隱患，對事故負有責任。

2.陳某波，四川圣吉公司生產車間主任，負責2號生產車間生產工作。未認真落實管生產經(jīng)營必須管安全的規(guī)定，排查生產安全事故隱患不力，未及時制止和糾正從業(yè)人員多次在壓面機成型部分下方進行補料作業(yè)和對壓面機成型架進行清垢、噴油作業(yè)的事故隱患，對事故負有責任。

由于四川圣吉公司尚處于建設期，輕質墻板100型生產線處于帶料調試階段，公司未明確鄭某軍、陳某波的崗位職責。鑒于上述情況，建議由所在單位按照企業(yè)員工管理規(guī)定對鄭某軍、陳某波進行內部處理，處理結果報雅安市安全生產委員會辦公室備案。

（四）其他處理意見

針對鄭州瑪納公司對四川圣吉公司輕質墻板100型生產線安裝調試工作技術指導、服務不到位等問題，建議雙方按照合同約定協(xié)商處理。

（五）對監(jiān)管部門處理建議

按照事故調查組職責分工，市紀委監(jiān)委會同市總工會、市應急管理局等部門，采取現(xiàn)場實地查看、查閱檔案資料等方式，對經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局、經(jīng)開區(qū)社會事務和安全應急局、經(jīng)開區(qū)規(guī)劃建設和住房保障局履職情況進行了調查，根據(jù)調查的情況，經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局、經(jīng)開區(qū)社會事務和安全應急局、經(jīng)開區(qū)規(guī)劃建設住房保障局履行安全生產監(jiān)督管理工作職責基本到位。

六、調查發(fā)現(xiàn)的其他問題

鄭州瑪納公司安排未持有特種作業(yè)操作證的從業(yè)人員從事焊接、電工特種作業(yè)。調查發(fā)現(xiàn)，輕質墻板100型生產線在設備安裝過程中需進行焊接、電工特種作業(yè)，但鄭州瑪納公司安排未持有特種作業(yè)操作證的王某安從事電工作業(yè)，安排未持有特種作業(yè)操作證的王某東和邢某良從事焊接作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十七條第（七）項的規(guī)定，建議由市應急管理局依法給予鄭州瑪納公司行政處罰。

七、事故防范措施及整改建議

依照事故調查處理“四不放過”的原則，制定并落實如下整改措施建議：

（一）四川圣吉公司要嚴格落實安全生產主體責任。要按規(guī)定建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，組織制定本單位安全生產規(guī)章制度，結合公司實際制定崗位安全技術操作規(guī)程。要按規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產教育制度和培訓計劃，對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓考核，不得安排未經(jīng)安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。要按規(guī)定配備專職或者兼職的安全生產管理人員加強對輕質墻板生產現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴格查處“三違”行為，及時消除生產安全事故隱患。要將公司整改情況向經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局、社會事務和安全應急局報告。

（二）鄭州瑪納公司要進一步優(yōu)化輕質墻板生產設備的安全缺陷，嚴格按合同約定做好設備調試技術指導、服務工作。要進一步完善輕質墻板生產線設備的《產品安裝服務大綱》《安裝調試規(guī)程》《安裝調試安全規(guī)程》等資料。要加強設備安裝、調試人員的安全操作規(guī)程培訓和安全管理，不得安排未取得特種作業(yè)操作證的從業(yè)人員從事特種作業(yè)。要強化對輕質墻板生產線設備安裝調試工作的服務和技術指導。要進一步優(yōu)化輕質墻板生產設備，采取有效的技術措施防止壓面機成型部分因故障或其他因素發(fā)生脫落造成事故，做到設備安全。

（三）經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局、經(jīng)開區(qū)社會事務和安全應急局、經(jīng)開區(qū)規(guī)劃建設和住房保障局要切實履行監(jiān)管責任。要汲取事故教訓，舉一反三，認真查找工作短板，細化工作措施，避免類似事故發(fā)生。要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”的要求，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，嚴格執(zhí)行安全生產相關法律法規(guī)，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度、制定并落實安全生產教育和培訓計劃等。要督促企業(yè)在設備調試前和試生產前開展全面風險評估，識別關鍵環(huán)節(jié)、重要設備設施、人員資質存在的風險隱患，制定相應的解決方案，確保生產條件滿足安全生產要求。要加強溝通、協(xié)調，互通信息，針對各部門在檢查發(fā)現(xiàn)中的超出管理權限范圍的問題和隱患，要及時通報相關行業(yè)主管部門。

四川圣吉鴻博建筑材料有限公司“9·14”一般生產安全事故調查組