2023年，雅安市醫(yī)療保障局在市委市政府和省醫(yī)保局的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想和習(xí)近平總書(shū)記來(lái)川視察重要指示精神，緊緊圍繞市委、市政府2023年度法治建設(shè)重點(diǎn)工作安排，堅(jiān)持依法履行職責(zé)、科學(xué)民主決策、規(guī)范行政執(zhí)法、強(qiáng)化普法宣傳。認(rèn)真按照《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》《四川省法治政府建設(shè)實(shí)施方案（2021—2025年）》《雅安市法治政府建設(shè)實(shí)施方案（2021—2025年）》等文件要求，結(jié)合雅安醫(yī)保工作實(shí)際，全面梳理2023年度法治政府建設(shè)工作開(kāi)展情況，現(xiàn)將工作開(kāi)展情況報(bào)告如下。

一、2023年法治政府建設(shè)工作的基本情況和主要做法

（一）貫徹習(xí)近平法治思想，堅(jiān)持學(xué)法用法守法。

市醫(yī)保局始終堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想引領(lǐng)醫(yī)保法治工作，把學(xué)習(xí)宣傳習(xí)近平法治思想作為醫(yī)保系統(tǒng)法治政府建設(shè)、“八五”普法首要內(nèi)容，列入局黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、局長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)前學(xué)法和各黨支部重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，引導(dǎo)全體黨員干部強(qiáng)化法治觀念，提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力。同時(shí)，抓好習(xí)近平法治思想貫徹落實(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)習(xí)近平法治思想，把習(xí)近平法治思想貫徹落實(shí)到醫(yī)療保障工作的各方面。

（二）加強(qiáng)黨對(duì)全面依法治市的領(lǐng)導(dǎo)，建設(shè)法治醫(yī)保。

堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央和省、市關(guān)于法治政府建設(shè)重大決策部署，嚴(yán)格履行黨政主要負(fù)責(zé)人法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)。  局黨組將法治政府建設(shè)納入重要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)法治政府建設(shè)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)保局成立了以局長(zhǎng)為組長(zhǎng)、其他班子成員為副組長(zhǎng)、局屬各科室負(fù)責(zé)人為成員的法治政府建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，為工作落實(shí)提供組織保障。各項(xiàng)工作均由局班子成員和各科室負(fù)責(zé)人共同研究、作出決策和部署，確保各項(xiàng)工作依法、有序開(kāi)展，充分發(fā)揮法治政府建設(shè)在法治醫(yī)保建設(shè)中的示范引領(lǐng)作用。通過(guò)不斷完善局領(lǐng)導(dǎo)干部的學(xué)習(xí)安排，以提升領(lǐng)導(dǎo)干部法治思維為先導(dǎo)，著力提升“關(guān)鍵少數(shù)”自覺(jué)運(yùn)用法治方式履行醫(yī)療保障領(lǐng)域政府職能的能力，著力示范帶動(dòng)全市醫(yī)保系統(tǒng)形成尊法學(xué)法守法用法的良好氛圍，促進(jìn)全市醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。

（三）依法全面履行醫(yī)療保障職能，嚴(yán)格落實(shí)依法行政。

1.堅(jiān)定不移深化醫(yī)保改革提升醫(yī)保惠民力度。一是認(rèn)真落實(shí)“乙類(lèi)乙管”后醫(yī)保相關(guān)政策。制定并公布“互聯(lián)網(wǎng)首診”“俯臥位通氣治療”等5個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和醫(yī)保支付政策，安全高效地保障實(shí)施了“乙類(lèi)乙管”后新冠感染治療醫(yī)療費(fèi)用。二是全力推進(jìn)省下民生實(shí)事項(xiàng)目。2023年省定民生實(shí)事項(xiàng)目“提高115萬(wàn)人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)”（據(jù)實(shí)據(jù)效考核項(xiàng)目），目前完成113.39萬(wàn)人，完成比例98.60%，全面提高了城鄉(xiāng)居民健康保障水平。三是持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度梯次減負(fù)功能，全市共爭(zhēng)取中央和省級(jí)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金6556萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)7.53%，有力有效地防范了因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。

2.不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。一是全力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作。創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式，開(kāi)通線上線下雙重參保繳費(fèi)渠道及“網(wǎng)格化管理員”幫辦代辦服務(wù)，截至目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保141.88萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。二是加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)。全力推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用工作，全市共激活120.56萬(wàn)人，激活占比82.96%，結(jié)算占比61.03%，位全省第二；深入推進(jìn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)，我市已有12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)功能，37家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方的實(shí)時(shí)獲取和配套結(jié)算，為進(jìn)一步促進(jìn)“便民利企”提速增效提供支撐。三是提高醫(yī)保公共服務(wù)效能。進(jìn)一步完善鎮(zhèn)村便民服務(wù)體系，全市96個(gè)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）均設(shè)置了醫(yī)療保障服務(wù)窗口，659個(gè)村（社區(qū)）均可開(kāi)展醫(yī)保幫辦代辦等服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉到服務(wù)對(duì)象“家門(mén)口”，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。

3.切實(shí)提高醫(yī)療保障治理能力。一是深化醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)推進(jìn)DRG付費(fèi)擴(kuò)圍工作，將136家符合條件開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入DRG付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)病種、醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。二是常態(tài)化推進(jìn)藥械集中帶量采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。組織開(kāi)展14批次藥品、13批次醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，累計(jì)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出約2.8億元；印發(fā)《關(guān)于調(diào)整并公布部分（151項(xiàng)）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知》，全面規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。三是深入實(shí)施全省緊密型醫(yī)共體醫(yī)保管理改革。將慢性阻塞性肺疾病病種新增納入“醫(yī)保服務(wù)包”管理，實(shí)現(xiàn)了高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病防治結(jié)合、規(guī)范全程管理，此項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)入選《中國(guó)醫(yī)療保障年鑒2022》，有效促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。我局報(bào)送《雅安醫(yī)保多舉措助力我市中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展》《關(guān)于加強(qiáng)失能老人群體養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題及建議》《對(duì)實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一的期盼和建議》等約稿先后被省政府政務(wù)晨訊第172期、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)批示（綜合）第5.18期采用。

4.強(qiáng)化科學(xué)民主依法決策。市醫(yī)保局在依法履行醫(yī)療保障職能過(guò)程中，始終堅(jiān)持科學(xué)民主決策，推進(jìn)決策后評(píng)估工作，將決策后評(píng)估結(jié)果作為調(diào)整醫(yī)保重大行政決策的重要依據(jù)。在落實(shí)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療保障制度改革、實(shí)施藥品和耗材集中帶量采購(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整等重大行政決策中，嚴(yán)格遵循公眾參與、專(zhuān)家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查和集體研究決定程序，做到行政決策科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、富有實(shí)效，助推法治醫(yī)保建設(shè)。一是印發(fā)《雅安市醫(yī)療保障局重大行政執(zhí)法決定法制審核實(shí)施細(xì)則》，進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法行為，加強(qiáng)對(duì)行政權(quán)力的制約和監(jiān)督，維護(hù)公民、法人或者其他組織合法權(quán)益；二是成立重大行政執(zhí)法決定法制審核工作領(lǐng)導(dǎo)小組。局主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)、其他班子成員擔(dān)任副組長(zhǎng)，同時(shí)在局機(jī)關(guān)及局屬自2019年3月機(jī)構(gòu)改革市醫(yī)保局成立以來(lái)，市醫(yī)保局累計(jì)制定行政規(guī)范性文件9件，均按照行政規(guī)范性文件制定相關(guān)要求開(kāi)展合法性審查，并送市政府備案。三是發(fā)揮法律顧問(wèn)作用。完善單位法律顧問(wèn)制度，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)律師充當(dāng)法律顧問(wèn)，負(fù)責(zé)日常法律咨詢(xún)和服務(wù)，發(fā)揮法律顧問(wèn)在行政規(guī)范性文件合法性審查指導(dǎo)作用。

5.加強(qiáng)行政權(quán)力監(jiān)督。為加強(qiáng)基金監(jiān)管，切實(shí)打擊欺詐騙保行為，雅安市醫(yī)保局在前期公布舉報(bào)電話，大力宣傳《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的基礎(chǔ)上，建立并完善社會(huì)監(jiān)督制度。通過(guò)聘請(qǐng)黨代表、人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體代表等10名同志擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員的社會(huì)監(jiān)督作用，織密基金監(jiān)管體系，鼓勵(lì)每一名參保人員都參與到維護(hù)基金安全的行動(dòng)中來(lái)，讓醫(yī)保基金的每一分錢(qián)都用在刀刃上。今年6月市醫(yī)療保障局按照權(quán)責(zé)一致原則及時(shí)編制、調(diào)整本部門(mén)《權(quán)責(zé)清單》，并進(jìn)行公示、備案。同時(shí)按照法治政府建設(shè)要求，在市政府網(wǎng)站公開(kāi)《雅安市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法集中公示目錄（2023年）》自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。

6.有效維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我市2023年基金監(jiān)管工作躋身全省基金監(jiān)管考核第一方陣。一是深入開(kāi)展醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作。截至目前，全市檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)929家，追回醫(yī)保基金、行政罰款等共計(jì)2395.59萬(wàn)元，暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)31家、約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)428家次、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理7件。二是精心部署開(kāi)展“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢(qián)’”集中宣傳月活動(dòng)。全市共計(jì)發(fā)放宣傳資料6萬(wàn)余份，發(fā)送短信約20萬(wàn)條，播放宣傳標(biāo)語(yǔ)、宣傳視頻1個(gè)月，營(yíng)造全社會(huì)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。三是有序推進(jìn)異地就醫(yī)核查工作。對(duì)我市參保人員申報(bào)在重慶、湖南、浙江等地的就醫(yī)費(fèi)用和申報(bào)使用單行管理藥品提交的基因檢測(cè)報(bào)告的真實(shí)性進(jìn)行實(shí)地核查，共核查549家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及參保患者4286人次，核查總醫(yī)療費(fèi)用9590.54萬(wàn)元，對(duì)存在重復(fù)報(bào)銷(xiāo)或醫(yī)保支付金額不符的案件已依法進(jìn)行追索，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

7.切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。一是扎實(shí)開(kāi)展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育。有效抓好黨組理論學(xué)習(xí)中心組、支部“三會(huì)一課”等制度落實(shí)，推動(dòng)理論學(xué)習(xí)見(jiàn)行見(jiàn)效。二是全面提高醫(yī)保干部隊(duì)伍綜合素質(zhì)。今年3月、4月在西南財(cái)經(jīng)大學(xué)分兩批舉辦全市醫(yī)療保障系統(tǒng)黨建與業(yè)務(wù)能力提升培訓(xùn)會(huì)，于10月25日在廈門(mén)大學(xué)舉辦“雅安市醫(yī)療保障局2023干部綜合能力提升專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)暨雅安市醫(yī)保系統(tǒng)深化醫(yī)療保障制度改革培訓(xùn)班”，進(jìn)一步提高政策掌握水平和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。三是積極推進(jìn)市直機(jī)關(guān)十佳“紅旗幟”志愿服務(wù)隊(duì)創(chuàng)建工作。緊密結(jié)合全市中心工作和發(fā)展大局，今年以來(lái)組織黨員志愿者深入聯(lián)系村、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等開(kāi)展志愿活動(dòng)20余次，充分發(fā)揮黨員先鋒模范作用。

8.持續(xù)開(kāi)展學(xué)法用法普法守法宣傳。扎實(shí)推進(jìn)“八五”普法宣傳工作，組織開(kāi)展通用法律知識(shí)、專(zhuān)業(yè)法律知識(shí)以及新法律法規(guī)專(zhuān)題學(xué)習(xí)宣傳。一是按照《關(guān)于組織四川省國(guó)家工作人員開(kāi)展學(xué)法考法的通知》（雅法委辦發(fā)〔2023〕2號(hào)）等有關(guān)文件要求，組織市醫(yī)保局及局屬單位全體國(guó)家工作人員依托國(guó)家工作人員學(xué)法考法平臺(tái)開(kāi)展學(xué)法考法。二是加強(qiáng)政策法規(guī)培訓(xùn)，通過(guò)多種方式不斷夯實(shí)執(zhí)法人員的行政執(zhí)法基礎(chǔ)，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為，提升行政人員執(zhí)法水平。三多舉措開(kāi)展普法宣傳活動(dòng)。雅安市醫(yī)療保障局依托紅旗幟志愿服務(wù)隊(duì)深入開(kāi)展“七進(jìn)”活動(dòng)，向廣大干部群眾醫(yī)保政策，認(rèn)真聽(tīng)取群眾在醫(yī)療保障方面的相關(guān)困難和訴求，讓群眾深入了解醫(yī)保、掌握醫(yī)保、用好醫(yī)保。2023年以來(lái)累計(jì)開(kāi)展類(lèi)似活動(dòng)十余場(chǎng)，共計(jì)發(fā)放宣傳資料4000余冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)解答超300人次。2023年4月，在四川省醫(yī)療保障局組織召開(kāi)的全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作會(huì)上，雅安市醫(yī)保局作題為“構(gòu)建共治格局 治理外傷騙保”的經(jīng)驗(yàn)交流；2023年6月，在全省醫(yī)保基金監(jiān)管案件評(píng)查會(huì)，《四川省雅安市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保基金結(jié)算造成醫(yī)保基金損失案》作為曾獲2022年全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法優(yōu)秀案例被選入評(píng)查交流。

9.依法有效化解矛盾糾紛。市醫(yī)保局聚焦參保繳費(fèi)、待遇異常、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等容易引發(fā)矛盾和利益訴求的熱點(diǎn)、難點(diǎn)民生問(wèn)題，不斷優(yōu)化服務(wù)模式、提升服務(wù)質(zhì)效，高效快捷地處理好群眾所反映的各類(lèi)訴求，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域矛盾糾紛化解工作提質(zhì)增效。2023年累計(jì)處理涉醫(yī)保來(lái)信來(lái)訪、市長(zhǎng)書(shū)記信箱交辦及其他群眾訴求意見(jiàn)辦理32件。

二、法治政府建設(shè)工作存在的不足和原因

盡管我局在法治政府建設(shè)方面做了大量工作，也取得了一些成績(jī)，但對(duì)照更高要求和更嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)，仍存在一些問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。主要表現(xiàn)在：

一是醫(yī)療保障行政執(zhí)法隊(duì)伍力量較薄弱。目前局機(jī)關(guān)基金監(jiān)管科行政編制僅2名，醫(yī)保行政執(zhí)法工作只能依靠整合機(jī)關(guān)和局屬單位力量勉強(qiáng)支撐完成。全局具有行政執(zhí)法證人員中具備法律或醫(yī)療衛(wèi)生工作背景人員較少，缺乏相關(guān)的執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)。加之部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不明確，診療服務(wù)項(xiàng)目中存在的爭(zhēng)議點(diǎn)較多等問(wèn)題，導(dǎo)致行政執(zhí)法人員無(wú)法準(zhǔn)確運(yùn)用適用法律條款。

二是醫(yī)療保障行政執(zhí)法法律體系不夠健全。目前醫(yī)療保障領(lǐng)域法律體系還不夠完善。由于《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法》尚未正式出臺(tái)，盡管《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》已于2021年5月1日實(shí)施，可以通過(guò)專(zhuān)門(mén)的行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問(wèn)題。但從當(dāng)前已查處的違規(guī)案件來(lái)看，還停留在通過(guò)協(xié)議管理的手段對(duì)違反協(xié)議條款的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，醫(yī)保違法違規(guī)行為的處理形式單一，對(duì)違法行為的震懾有限。

三、2024年法治政府建設(shè)工作打算

2024年市醫(yī)保局將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，進(jìn)一步學(xué)深悟透習(xí)近平法治思想，更加自覺(jué)把醫(yī)保法治工作放到全面依法治市大局中謀劃和推動(dòng)。在依法全面履行醫(yī)療保障職能中更加注重保障和改善民生，實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，切實(shí)提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。

（一）加強(qiáng)依法履職依法行政。落實(shí)常態(tài)化學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想指導(dǎo)法治醫(yī)保建設(shè)，并貫徹到法治醫(yī)保建設(shè)的全過(guò)程和各方面。認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、國(guó)家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，強(qiáng)化依法履職、依法行政，推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保改革任務(wù)和工作任務(wù)在法治軌道上高質(zhì)量完成。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。全面提升醫(yī)保隊(duì)伍的法治素質(zhì)，完善干部學(xué)法制度，組織全員參加學(xué)法考法、旁聽(tīng)庭審、憲法宣誓等形式多樣的學(xué)法用法活動(dòng)，依托以案釋法等活動(dòng)開(kāi)展醫(yī)療保障政策專(zhuān)題講座及培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療保障系統(tǒng)全體工作人員的法治素養(yǎng)，鍛造一支忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)的醫(yī)保執(zhí)法鐵軍。

（三）加強(qiáng)法治宣傳教育常態(tài)化。進(jìn)一步落實(shí)“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”責(zé)任制，堅(jiān)持醫(yī)療保障工作與法治宣傳教育同部署、同落實(shí)、同檢查。將依法保障人民看病就醫(yī)權(quán)益作為醫(yī)療保障法治建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，讓群眾在方便、實(shí)惠中體驗(yàn)法治政府建設(shè)的力度和溫度。