雅安市醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以人民健康為中心,，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革和創(chuàng)新，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,、提高待遇保障水平,、深化支付方式改革,、開展藥械集中帶量采購(gòu)、推進(jìn)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，雅安市參保群眾的獲得感,、幸福感、安全感不斷增強(qiáng),。

一,、醫(yī)療保障制度改革措施及成效

（一）構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。雅安市醫(yī)療保障局致力于構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助、普惠性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)層次組成的醫(yī)療保障體系,，滿足不同人群的醫(yī)療需求,，確保病有所醫(yī)，醫(yī)有所保,，減少因病返貧致貧的風(fēng)險(xiǎn),。2024年截至目前，全市醫(yī)療救助資助參保10.83萬(wàn)人,，資助參保資金1970.73萬(wàn)元,；門診救助15.28萬(wàn)人次，救助資金1332.17萬(wàn)元,；住院救助3.43萬(wàn)人次,，救助資金2970.63萬(wàn)元。支持鼓勵(lì)惠雅保發(fā)展,，滿足參保群眾多元化保障需求,，2024年截至目前，全市共計(jì)12.16萬(wàn)人購(gòu)買惠雅保,。

（二）不斷提升醫(yī)療待遇保障水平,。雅安市逐年提高全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2024年達(dá)到每人每年670元,。全市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)73%,，高于全省平均水平。2024年上半年,，全市享受職工醫(yī)保門診待遇145萬(wàn)人次,，醫(yī)療總費(fèi)用25688萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?0460萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц督痤~同比增長(zhǎng)21%,，有效地提高了醫(yī)?；鹗褂眯剩鰪?qiáng)了職工醫(yī)保門診待遇保障,，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),。

（三）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。近期,，雅安市醫(yī)療保障局采取了一系列措施,，持續(xù)深化按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革。2024年3月19日召開專家論證會(huì)對(duì)DRG分組進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整,，新增和減少了病組,，調(diào)整了入組邏輯，以更好地適應(yīng)臨床需求,。5月31日召開協(xié)商談判會(huì),，廣泛征求了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，并通過(guò)民主方式確定了改革方向,。通過(guò)這些措施,，提升了醫(yī)療保障治理體系和治理能力，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)療服務(wù)效率，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),，更好地保障參保人員的權(quán)益,。

（四）積極開展藥械集中帶量采購(gòu)。集采工作實(shí)施以來(lái),，全市117家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地執(zhí)行國(guó)家組織和省際聯(lián)盟集采藥品共14批次455個(gè)品種,、高值醫(yī)用耗材13批次，藥品平均降幅50%,，耗材平均降幅80%,。各級(jí)醫(yī)保部門嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家、省藥械集采結(jié)余資金留用政策,，全市累計(jì)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付7批次集采藥械結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)資金2063.27萬(wàn)元,，用于助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。集采藥械由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè),、配送企業(yè)集中簽訂三方協(xié)議,，醫(yī)保基金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報(bào)量金額直接向企業(yè)預(yù)付藥械貨款,，讓企業(yè)少墊資,、不墊資，減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān),。全市醫(yī)?；鹨严蚱髽I(yè)預(yù)付集采藥械貨款約1.5億元,，切實(shí)解決了醫(yī)藥企業(yè)“回款難”問(wèn)題，為醫(yī)藥企業(yè)降低成本和運(yùn)營(yíng)壓力,。

（五）全力推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),。全市超過(guò)134.72萬(wàn)人激活“醫(yī)保碼”，激活率達(dá)96.5%,，結(jié)算率達(dá)73.73%,，全流程應(yīng)用接入率達(dá)100%。全市14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線醫(yī)保移動(dòng)支付,，結(jié)算率達(dá)13.44%,，累計(jì)結(jié)算近22萬(wàn)人次。全市23家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、129家定點(diǎn)零售藥店完成醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)接入驗(yàn)收,，上線數(shù)量居全省前列。全市部署IOT人臉識(shí)別設(shè)備717臺(tái),，六縣兩區(qū)全覆蓋,，累計(jì)提供刷臉?lè)?wù)1100萬(wàn)人次?！按才越Y(jié)算”自2023年7月26日上線運(yùn)行至今,，累計(jì)已結(jié)算11747人次，有效改善了群眾的就醫(yī)體驗(yàn),。

二,、存在困難與成因分析

（一）醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn),。一是參保人數(shù)逐年下降,。我市參保人數(shù)的逐年減少意味著醫(yī)保基金的繳費(fèi)基礎(chǔ)縮小,，導(dǎo)致基金收入減少,，醫(yī)保基金的支付能力降低,，持續(xù)降低將影響對(duì)參保人員的保障水平,。二是藥品目錄擴(kuò)大。隨著藥品目錄范圍的擴(kuò)大,，更多的藥品和治療項(xiàng)目被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,，增加了醫(yī)保基金的支出壓力,。特別是一些昂貴的創(chuàng)新藥物和高成本的醫(yī)療服務(wù),，可能會(huì)對(duì)基金的可持續(xù)性構(gòu)成更大挑戰(zhàn)。三是群眾醫(yī)保需求增加,。隨著人口老齡化,、慢性病患者數(shù)量的增加以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,，群眾對(duì)醫(yī)保的需求不斷上升,。這不僅增加了醫(yī)?；鸬闹С觯矊?duì)基金的管理和使用提出了更高的要求,。四是異地就醫(yī)增加,。隨著人口流動(dòng)性的增強(qiáng)，異地就醫(yī)的情況越來(lái)越普遍,。這可能導(dǎo)致醫(yī)?；鹪诓煌貐^(qū)之間的分配不均，一些地區(qū)的醫(yī)?；鹂赡苊媾R較大的支付壓力,，而其他地區(qū)可能存在基金使用不足的情況。五是基金可持續(xù)性問(wèn)題,。長(zhǎng)期來(lái)看,，如果醫(yī)保基金的收入增長(zhǎng)速度跟不上支出的增長(zhǎng)速度,，將影響基金的可持續(xù)性,。這可能導(dǎo)致未來(lái)參保人員無(wú)法享受到更好的醫(yī)療保障。

（二）醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)尚需完善,。目前,，雖然全市醫(yī)保碼激活率、使用率較高,，全省排名靠前,，但就整體而言，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與服務(wù)水平還有很大提升空間,。一是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不足,。因?yàn)樨?cái)政投入有限，導(dǎo)致信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不足,，如網(wǎng)絡(luò)覆蓋不全面,、硬件設(shè)備陳舊等，這會(huì)影響醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新,。二是信息安全問(wèn)題,。隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)量的增加，信息安全成為重要問(wèn)題,。如果安全防護(hù)措施不到位,，可能會(huì)面臨數(shù)據(jù)泄露、篡改等風(fēng)險(xiǎn),。三是專業(yè)人才缺乏,。醫(yī)保信息化需要專業(yè)的IT人才進(jìn)行系統(tǒng)運(yùn)行,、維護(hù)和升級(jí)。人才的缺乏將影響全市醫(yī)保信息化建設(shè)的質(zhì)量和進(jìn)度,。四是異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題,。隨著異地就醫(yī)人數(shù)的增加，如果信息化建設(shè)不能有效支撐異地就醫(yī)直接結(jié)算,，將給參保人員帶來(lái)不便,，增加醫(yī)保基金的管理難度,。

（三）醫(yī)保支付方式改革需進(jìn)一步深化,。雅安市實(shí)施DRG付費(fèi)后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院,、選擇患者,、低指征住院、人員能力不足,、信息化技術(shù)不足,、政策理解不足、績(jī)效評(píng)價(jià)體系不適應(yīng),、運(yùn)營(yíng)成本與預(yù)算管理壓力等諸多問(wèn)題,，直接導(dǎo)致對(duì)新支付方式的適應(yīng)性不強(qiáng)，政策執(zhí)行力度不夠等問(wèn)題,。

三,、工作建議

針對(duì)以上存在問(wèn)題，提出如下工作建議：

（一）醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì),。一是優(yōu)化參保成效機(jī)制，建立激勵(lì)約束機(jī)制,；簡(jiǎn)化參保流程,、手續(xù)，增強(qiáng)參保便捷性,；加強(qiáng)政策宣傳,，提高群眾對(duì)醫(yī)保重要性的認(rèn)識(shí)，綜合施策穩(wěn)定和擴(kuò)大參保人數(shù),。二是加快醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)度,。加快各項(xiàng)醫(yī)保政策全省統(tǒng)一進(jìn)度，做實(shí)省級(jí)統(tǒng)籌,。三是加強(qiáng)區(qū)域間醫(yī)保合作,，實(shí)現(xiàn)資源共享和信息互通。優(yōu)化異地就醫(yī)備案和結(jié)算流程，減輕參保人員負(fù)擔(dān),。四是完善醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)調(diào)整政策應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn),。

（二）醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)建議,。一是加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。增加財(cái)政投入,，更新硬件設(shè)施,，擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)覆蓋,，建立穩(wěn)定的醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)機(jī)制,。二是保障醫(yī)保信息安全。嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)關(guān)于醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的規(guī)章制度,，做好信息系統(tǒng)安全防護(hù)措施,。三是培養(yǎng)引進(jìn)專業(yè)人才。與高校和研究機(jī)構(gòu)合作,，培養(yǎng)醫(yī)保信息化人才,，引進(jìn)具有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人才。四是優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算,。簡(jiǎn)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程,，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)功能。加強(qiáng)與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,，提高結(jié)算效率,。

（三）醫(yī)保支付方式改革建議。一是進(jìn)一步完善全市DRG付費(fèi)體系,，確保其科學(xué)性和適應(yīng)性,。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其適應(yīng)新支付方式的能力,。二是強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管,。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，防止分解住院等不當(dāng)行為,。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG支付改革的認(rèn)知和執(zhí)行力,。三是提升信息化技術(shù)水平。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)信息系統(tǒng)向適應(yīng)DRG付費(fèi)的方向發(fā)展,，加強(qiáng)院內(nèi)系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接,，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性。四是完善政策執(zhí)行和績(jī)效評(píng)價(jià),。加大政策宣傳和執(zhí)行力度,，確保政策得到有效實(shí)施。完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量,，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)成本與預(yù)算管理,。