雅安市醫(yī)療保障局始終堅持以人民健康為中心，持續(xù)推進醫(yī)療保障制度改革和創(chuàng)新，構建多層次醫(yī)療保障體系、提高待遇保障水平、深化支付方式改革、開展藥械集中帶量采購、推進醫(yī)保信息標準化建設，雅安市參保群眾的獲得感、幸福感、安全感不斷增強。

一、醫(yī)療保障制度改革措施及成效

（一）構建多層次醫(yī)療保障體系。雅安市醫(yī)療保障局致力于構建基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、普惠性商業(yè)醫(yī)療保險等多個層次組成的醫(yī)療保障體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求，確保病有所醫(yī)，醫(yī)有所保，減少因病返貧致貧的風險。2024年截至目前，全市醫(yī)療救助資助參保10.83萬人，資助參保資金1970.73萬元；門診救助15.28萬人次，救助資金1332.17萬元；住院救助3.43萬人次，救助資金2970.63萬元。支持鼓勵惠雅保發(fā)展，滿足參保群眾多元化保障需求，2024年截至目前，全市共計12.16萬人購買惠雅保。

（二）不斷提升醫(yī)療待遇保障水平。雅安市逐年提高全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準，2024年達到每人每年670元。全市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院政策范圍內報銷比例達73%，高于全省平均水平。2024年上半年，全市享受職工醫(yī)保門診待遇145萬人次，醫(yī)療總費用25688萬元，醫(yī)保基金支付20460萬元，醫(yī)保基金支付金額同比增長21%，有效地提高了醫(yī)保基金使用效率，增強了職工醫(yī)保門診待遇保障，減輕群眾就醫(yī)負擔。

（三）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。近期，雅安市醫(yī)療保障局采取了一系列措施，持續(xù)深化按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革。2024年3月19日召開專家論證會對DRG分組進行了優(yōu)化調整，新增和減少了病組，調整了入組邏輯，以更好地適應臨床需求。5月31日召開協商談判會，廣泛征求了定點醫(yī)療機構意見，并通過民主方式確定了改革方向。通過這些措施，提升了醫(yī)療保障治理體系和治理能力，調動醫(yī)療機構主動控費的積極性，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務效率，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，更好地保障參保人員的權益。

（四）積極開展藥械集中帶量采購。集采工作實施以來，全市117家定點醫(yī)療機構落地執(zhí)行國家組織和省際聯盟集采藥品共14批次455個品種、高值醫(yī)用耗材13批次，藥品平均降幅50%，耗材平均降幅80%。各級醫(yī)保部門嚴格落實國家、省藥械集采結余資金留用政策，全市累計向醫(yī)療機構撥付7批次集采藥械結余留用獎勵資金2063.27萬元，用于助力醫(yī)療機構高質量發(fā)展。集采藥械由醫(yī)療機構與生產企業(yè)、配送企業(yè)集中簽訂三方協議，醫(yī)保基金按醫(yī)療機構集采報量金額直接向企業(yè)預付藥械貨款，讓企業(yè)少墊資、不墊資，減輕了企業(yè)負擔。全市醫(yī)保基金已向企業(yè)預付集采藥械貨款約1.5億元，切實解決了醫(yī)藥企業(yè)“回款難”問題，為醫(yī)藥企業(yè)降低成本和運營壓力。

（五）全力推進醫(yī)保信息化標準化建設。全市超過134.72萬人激活“醫(yī)保碼”，激活率達96.5%，結算率達73.73%，全流程應用接入率達100%。全市14家定點醫(yī)療機構上線醫(yī)保移動支付，結算率達13.44%，累計結算近22萬人次。全市23家定點醫(yī)療機構、129家定點零售藥店完成醫(yī)保電子處方流轉接入驗收，上線數量居全省前列。全市部署IOT人臉識別設備717臺，六縣兩區(qū)全覆蓋，累計提供刷臉服務1100萬人次。“床旁結算”自2023年7月26日上線運行至今，累計已結算11747人次，有效改善了群眾的就醫(yī)體驗。

二、存在困難與成因分析

（一）醫(yī)保基金風險。一是參保人數逐年下降。我市參保人數的逐年減少意味著醫(yī)保基金的繳費基礎縮小，導致基金收入減少，醫(yī)保基金的支付能力降低，持續(xù)降低將影響對參保人員的保障水平。二是藥品目錄擴大。隨著藥品目錄范圍的擴大，更多的藥品和治療項目被納入醫(yī)保報銷范圍，增加了醫(yī)保基金的支出壓力。特別是一些昂貴的創(chuàng)新藥物和高成本的醫(yī)療服務，可能會對基金的可持續(xù)性構成更大挑戰(zhàn)。三是群眾醫(yī)保需求增加。隨著人口老齡化、慢性病患者數量的增加以及醫(yī)療技術的發(fā)展，群眾對醫(yī)保的需求不斷上升。這不僅增加了醫(yī)保基金的支出，也對基金的管理和使用提出了更高的要求。四是異地就醫(yī)增加。隨著人口流動性的增強，異地就醫(yī)的情況越來越普遍。這可能導致醫(yī)保基金在不同地區(qū)之間的分配不均，一些地區(qū)的醫(yī)保基金可能面臨較大的支付壓力，而其他地區(qū)可能存在基金使用不足的情況。五是基金可持續(xù)性問題。長期來看，如果醫(yī)保基金的收入增長速度跟不上支出的增長速度，將影響基金的可持續(xù)性。這可能導致未來參保人員無法享受到更好的醫(yī)療保障。

（二）醫(yī)保信息化標準化建設尚需完善。目前，雖然全市醫(yī)保碼激活率、使用率較高，全省排名靠前，但就整體而言，醫(yī)保信息化標準化建設與服務水平還有很大提升空間。一是基礎設施建設不足。因為財政投入有限，導致信息化基礎設施建設不足，如網絡覆蓋不全面、硬件設備陳舊等，這會影響醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數據的實時更新。二是信息安全問題。隨著醫(yī)保數據量的增加，信息安全成為重要問題。如果安全防護措施不到位，可能會面臨數據泄露、篡改等風險。三是專業(yè)人才缺乏。醫(yī)保信息化需要專業(yè)的IT人才進行系統(tǒng)運行、維護和升級。人才的缺乏將影響全市醫(yī)保信息化建設的質量和進度。四是異地就醫(yī)結算問題。隨著異地就醫(yī)人數的增加，如果信息化建設不能有效支撐異地就醫(yī)直接結算，將給參保人員帶來不便，增加醫(yī)保基金的管理難度。

（三）醫(yī)保支付方式改革需進一步深化。雅安市實施DRG付費后，部分醫(yī)療機構存在分解住院、選擇患者、低指征住院、人員能力不足、信息化技術不足、政策理解不足、績效評價體系不適應、運營成本與預算管理壓力等諸多問題，直接導致對新支付方式的適應性不強，政策執(zhí)行力度不夠等問題。

三、工作建議

針對以上存在問題，提出如下工作建議：

（一）醫(yī)保基金風險應對。一是優(yōu)化參保成效機制，建立激勵約束機制；簡化參保流程、手續(xù)，增強參保便捷性；加強政策宣傳，提高群眾對醫(yī)保重要性的認識，綜合施策穩(wěn)定和擴大參保人數。二是加快醫(yī)保省級統(tǒng)籌進度。加快各項醫(yī)保政策全省統(tǒng)一進度，做實省級統(tǒng)籌。三是加強區(qū)域間醫(yī)保合作，實現資源共享和信息互通。優(yōu)化異地就醫(yī)備案和結算流程，減輕參保人員負擔。四是完善醫(yī)保基金風險預警機制，及時調整政策應對風險。

（二）醫(yī)保信息化標準化建設建議。一是加強基礎設施建設。增加財政投入，更新硬件設施，擴大網絡覆蓋，建立穩(wěn)定的醫(yī)保信息系統(tǒng)運行和維護機制。二是保障醫(yī)保信息安全。嚴格落實各級關于醫(yī)保數據安全的規(guī)章制度，做好信息系統(tǒng)安全防護措施。三是培養(yǎng)引進專業(yè)人才。與高校和研究機構合作，培養(yǎng)醫(yī)保信息化人才，引進具有相關經驗的專業(yè)人才。四是優(yōu)化異地就醫(yī)結算。簡化異地就醫(yī)直接結算流程，優(yōu)化異地就醫(yī)結算平臺功能。加強與異地醫(yī)療機構的合作，提高結算效率。

（三）醫(yī)保支付方式改革建議。一是進一步完善全市DRG付費體系，確保其科學性和適應性。加強對醫(yī)療機構的培訓和指導，提高其適應新支付方式的能力。二是強化醫(yī)療機構內部監(jiān)管。建立醫(yī)療機構內部監(jiān)管機制，防止分解住院等不當行為。增強醫(yī)務人員對DRG支付改革的認知和執(zhí)行力。三是提升信息化技術水平。指導醫(yī)療機構院內信息系統(tǒng)向適應DRG付費的方向發(fā)展，加強院內系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接，確保數據的準確性和實時性。四是完善政策執(zhí)行和績效評價。加大政策宣傳和執(zhí)行力度，確保政策得到有效實施。完善與DRG付費相適應的績效評價體系，激勵醫(yī)療機構提高服務質量，優(yōu)化運營成本與預算管理。