各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，廣大市民：

為進(jìn)一步推進(jìn)DRG支付方式改革,，在總結(jié)我市DRG付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，結(jié)合工作實(shí)際,，雅安市醫(yī)療保障局重新修訂并形成《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》,。為廣泛聽取社會(huì)意見,，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，提高決策廣泛性,、科學(xué)性,、合理性，現(xiàn)將征求意見稿全文向社會(huì)公布。公眾可將意見或建議發(fā)送至電子郵箱：[email protected],聯(lián)系電話：0835-2827057,。意見反饋截止時(shí)間為2023年12月21日,。

附件：《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》

雅安市醫(yī)療保障局

2023年11月20日

附件

雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版實(shí)施細(xì)則

第一章  總則

第一條  為推進(jìn)醫(yī)療保障支付方式改革，積極開展按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱DRG）付費(fèi)改革工作,，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于執(zhí)行〈國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知〉有關(guān)事項(xiàng)的通知》（川醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號(hào)）等文件精神,，結(jié)合雅安市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則,。

第二條  我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）發(fā)生的住院病例納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算管理（以下簡(jiǎn)稱“DRG付費(fèi)”）,。其中精神類、安寧療護(hù),、生育類暫時(shí)不納入DRG付費(fèi),。兒童康復(fù)類以及住院天數(shù)超過60天以上的病例月度按DRG預(yù)支付，年終清算時(shí)按照病例實(shí)際費(fèi)用折算成對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)計(jì)入年度總點(diǎn)數(shù),。

第三條  堅(jiān)持醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的原則,，實(shí)行區(qū)域性總額預(yù)算管理。按照“區(qū)域總控,、點(diǎn)數(shù)付費(fèi),、按月預(yù)結(jié)、年終清算,、合理超支分擔(dān)”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用,。對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一總額控制、統(tǒng)一分組,、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),、統(tǒng)一結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)同城同級(jí)同病同價(jià),。

第四條  DRG付費(fèi)總額控制按照每年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制方案執(zhí)行,。對(duì)于確因政策調(diào)整、突發(fā)公共事件等客觀因素,，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整,。健全“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。

第五條  參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行醫(yī)保政策結(jié)算,，不受本細(xì)則影響,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本細(xì)則規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。

第二章  病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則

第六條  根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）方案、疾病診斷分類與代碼ICD-10（醫(yī)保版v2.0）,、手術(shù)操作分類與代碼ICD-9-CM-3（醫(yī)保版v2.0）編碼等要求,，結(jié)合雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷史住院病例數(shù)據(jù)按疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定所在病組（統(tǒng)稱為病組）。原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)（CV值）小于或等于1,，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%,。

第七條  分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪，病組裁剪上限及下限根據(jù)我市數(shù)據(jù)實(shí)際情況確定,，對(duì)于高于裁剪上限或低于裁剪下限的病例進(jìn)行裁剪,。

第八條  基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求, 病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。

（一）穩(wěn)定病組：組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV值≤1的病組,；

（二）非穩(wěn)定病組：組內(nèi)病例數(shù)≤5的病組,；

（三）組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV值＞1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV值≤1的納入穩(wěn)定病組,，否則納入非穩(wěn)定病組,。

第九條  病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)分為穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并按以下辦法確定,?；鶞?zhǔn)點(diǎn)數(shù)由市醫(yī)保事務(wù)中心根據(jù)實(shí)際情況提出意見，報(bào)市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行,。

（一）穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG病組次均費(fèi)用÷全市所有病例的次均費(fèi)用×100,。

（二）非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG病組住院費(fèi)用中位數(shù)÷全市所有病例的次均費(fèi)用×100,。

（三）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以前兩年的實(shí)際數(shù)據(jù)為主要依據(jù),，綜合考慮前第三、第四年數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行確定,。

第十條  通過點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)衡量我市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病組平均費(fèi)用相對(duì)高低程度,。我市DRG點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組等級(jí)差異系數(shù)（以下簡(jiǎn)稱“差異系數(shù)”），分成五個(gè)等級(jí),，A級(jí)包含三級(jí)甲等,；B級(jí)包含除三級(jí)甲等以外的其他三級(jí)；C級(jí)包含二級(jí)甲等,；D級(jí)包含除二級(jí)甲等以外的其他二級(jí),；E級(jí)包含除上述四個(gè)等級(jí)以外的其他級(jí)別。

（一）穩(wěn)定病組

差異系數(shù)=本市該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的次均費(fèi)用÷該DRG病組的次均費(fèi)用,。

該病組該級(jí)別無差異系數(shù)時(shí),，按高一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)的90%計(jì)算；高一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無差異系數(shù)時(shí),，按低一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)的110%計(jì)算,，以此類推,。

對(duì)于同一病組，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)原則上不得高于上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù),。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以衛(wèi)生健康部門的公布的評(píng)審等級(jí)為準(zhǔn),，每一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期調(diào)整一次。

（二）非穩(wěn)定病組：差異系數(shù)確定為1,。

第十一條  建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制,，對(duì)差異系數(shù)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷完善,。

為促進(jìn)分級(jí)診療,，選擇部分無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定,、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開展的DRG病組作為基礎(chǔ)病組（詳見附件1）,，取消差異系數(shù),該病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)統(tǒng)一確定為1。

第十二條  我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合相關(guān)規(guī)定,、雅安市內(nèi)首次施行的醫(yī)療新技術(shù),，按照《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定工作規(guī)程（試行）》流程進(jìn)行申報(bào)。申報(bào)通過審批后,，由市醫(yī)療保障局組織專家根據(jù)臨床過程同質(zhì),、資源消耗相近的原則進(jìn)行論證?？梢约{入已有分組的,，納入已有分組；不能納入已有分組的,，新增分組并確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù),。在分組尚未確定前允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定流程報(bào)送特病單議。

第三章  病組點(diǎn)數(shù)管理

第十三條  病例按照分組規(guī)則分別進(jìn)入穩(wěn)定病組,、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組,。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例,。

（一）高倍率病例

1.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100點(diǎn)的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用3倍的病例,；

2.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞100點(diǎn)且≤200點(diǎn)的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例；

3.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞200點(diǎn)且≤300的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用2倍的病例,；

4.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞300點(diǎn)且≤500的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用1.5倍的病例,；

5.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞500的病組且合規(guī)費(fèi)用高于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例

穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用0.3倍的病例,。

（三）正常倍率病例

不屬于高倍率和低倍率的其他入組病例,。

第十四條  我市病例點(diǎn)數(shù)確定基本方法如下：

（一）穩(wěn)定病組中正常倍率病例根據(jù)住院過程完整性確認(rèn)點(diǎn)數(shù)。

住院過程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù),。

住院過程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本病組次均住院費(fèi)用）,，最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),。

【注：住院過程不完整是指醫(yī)療保障基金結(jié)算清單中離院方式代碼為2/4/9的病例。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2),、非醫(yī)囑離院(代碼為4),、其他(代碼為9)】

（二）穩(wěn)定病組中高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)+（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組次均費(fèi)用-病組高倍率判定倍率）×對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)。

（三）穩(wěn)定病組中低倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該DRG病組次均費(fèi)用）,，最高不超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),。

（四）特殊情況管理辦法：

1.整組單議的病例月度預(yù)撥點(diǎn)數(shù)（包括非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例）=病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100,。

2.兒童康復(fù)類（指年齡小于等于14歲且主要診斷包含F(xiàn)84,、G80、R62其中之一者）及住院天數(shù)超過60天（含60天）及其以上的病例月度預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100,。

3.符合特殊情況管理辦法的病例,，年終結(jié)算清單點(diǎn)數(shù)=病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100。

第十五條  為支持中醫(yī)藥發(fā)展,，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn),，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，選擇一定數(shù)量的病組,，按不低于西醫(yī)治療相應(yīng)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)確定基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，具體病組名稱和對(duì)應(yīng)基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)見雅安市分組方案。

第十六條  建立特殊病例單議制度,，年終特病單議病例結(jié)算清單點(diǎn)數(shù)=病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有病例住院次均費(fèi)用×100,。具體辦法按照《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費(fèi)2024版特病單議辦法》（雅醫(yī)保發(fā)〔202X〕XX號(hào)）執(zhí)行。

第四章  基金結(jié)算管理

第十七條  雅安市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)藥品支付額大,、資金周轉(zhuǎn)困難,、分級(jí)管理和協(xié)議評(píng)價(jià)情況好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以支付預(yù)付金,，支付辦法按照《雅安市醫(yī)療保障局,、雅安市財(cái)政局,、雅安市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳 四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用預(yù)付管理暫行辦法>的通知>的通知》（雅醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號(hào)）執(zhí)行,。

第十八條  DRG付費(fèi)實(shí)行按月預(yù)結(jié)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值的90%撥付,，扣除10%作為醫(yī)療質(zhì)量保證金,，在年終考核后按規(guī)定兌付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

月度DRG預(yù)結(jié)算費(fèi)用計(jì)算：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DRG預(yù)結(jié)算費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DRG總點(diǎn)數(shù)×當(dāng)月月度點(diǎn)值×預(yù)撥比例-醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用-違規(guī)扣減點(diǎn)數(shù)×當(dāng)月月度點(diǎn)值-違規(guī)違約納入當(dāng)期的扣款,。

注：1.月度DRG總點(diǎn)數(shù)=∑醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本統(tǒng)籌區(qū)域參保人員住院病例預(yù)付總點(diǎn)數(shù),。具體計(jì)算方法見本細(xì)則第十四條。

2.月度點(diǎn)值＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用+月度DRG住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金）÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總點(diǎn)數(shù),。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-參保人員住院統(tǒng)籌基金支出,。

月度DRG住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金按年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制方案結(jié)合每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律確定,。當(dāng)年總額控制方案印發(fā)前，以當(dāng)月按項(xiàng)目付費(fèi)支付的統(tǒng)籌基金總額的90%作為該月度住院預(yù)算基金,。

第十九條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制方案,，制訂清算方案。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算撥付,。

為發(fā)揮DRG政策優(yōu)勢(shì),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)余在5%（含5%）以內(nèi)結(jié)余留用，超過5%則需將超額結(jié)余部分退還醫(yī)保,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超支在5%（含5%）以內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān),，超過5%的超支部分由醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例共同分擔(dān)，超支分擔(dān)比例由當(dāng)年DRG可支出總額決定,。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計(jì)月已撥付費(fèi)用-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度違規(guī)已扣款總額±結(jié)余\超支限額,。

注：1.年度點(diǎn)值=（全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額+全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用）÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)；

2.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-市內(nèi)參保人員住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出,；

3.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)為全市所有納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)的總和,；

4.每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年月度總點(diǎn)數(shù)+全年特病單議核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)±全年病組調(diào)整總點(diǎn)數(shù)-全年扣除點(diǎn)數(shù)；

5.強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用,，根據(jù)服務(wù)協(xié)議履行情況將年度考核結(jié)果與年終決算和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核費(fèi)用掛鉤,。

第五章  醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

第二十條  各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)健,、財(cái)政等部門按各自職責(zé),，加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。

第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求掌握入出院標(biāo)準(zhǔn),，不得推諉病人,，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù),。嚴(yán)禁掛名住院和分解住院,。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則,，合理檢查,、合理治療、合理用藥,、合理收費(fèi),，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)藥物,、材料和診療項(xiàng)目的費(fèi)用,。病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查、治療,、用藥和收費(fèi),，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合,。

第二十二條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱及編碼,、手術(shù)操作名稱及編碼,，出院診斷按病人就診住院期間的主要疾病、合并癥,、次要疾病及對(duì)應(yīng)的治療,，正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫,，避免和防止疾病診斷升級(jí),、手術(shù)操作步驟拆分等情況。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保版2.0疾病診斷和手術(shù)編碼（《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼2.0》,、《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼2.0》,、《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼2.0》）規(guī)范真實(shí)準(zhǔn)確的上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單。

第二十三條  各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦部門應(yīng)定期組織對(duì)病例病案進(jìn)行抽樣審核（必要時(shí)可組織專家評(píng)審）,，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)點(diǎn)數(shù),。

對(duì)查實(shí)屬于高套點(diǎn)數(shù)、分解住院,、掛名住院,、體檢住院、不符合入出院指征,、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算的病例，將不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù),，并扣減相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的3-10倍,。

第二十四條  醫(yī)保經(jīng)辦部門要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍,，對(duì)推諉病人,、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用,、分解費(fèi)用,、分解住院、升級(jí)診斷,、高套點(diǎn)數(shù)等行為進(jìn)行處理,。對(duì)于違規(guī)行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行通報(bào),、警告、約談,、暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用,、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至解除服務(wù)協(xié)議等處理,。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的,，依法移交司法部門處理,。

第二十五條  建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)考核體系。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)考核體系根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整,；年終向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)年度考核按照《雅安市醫(yī)療保障局XXXXX考核方案》（雅醫(yī)保發(fā)〔2023〕號(hào)）執(zhí)行。

第六章  決策與評(píng)估機(jī)制

第二十六條  根據(jù)工作需要,，市醫(yī)療保障局可組織相關(guān)專家對(duì)特病單議,、分組調(diào)整、新技術(shù)納入等開展評(píng)估,。評(píng)估專家按評(píng)估所需相應(yīng)專業(yè)抽選,，原則上每專業(yè)不少于3人。按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評(píng)估意見,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估意見有異議的,，可向所屬醫(yī)保行政管理部門提出申訴。

第二十七條  重大事項(xiàng)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市衛(wèi)健委,、市財(cái)政局共同研究,。

第二十八條  醫(yī)保部門要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通，及時(shí)共同研究解決在工作實(shí)施過程中遇到的困難和問題,。

第七章  附則

第二十九條  本細(xì)則中涉及的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),、費(fèi)用清算等計(jì)算結(jié)果，保留兩位小數(shù),。調(diào)整系數(shù)保留四位小數(shù),。

第三十條  本實(shí)施細(xì)則自2024年1月1日起施行。原《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號(hào)）同時(shí)廢止,。

第三十一條  本實(shí)施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。本實(shí)施細(xì)則中專業(yè)術(shù)語見《國(guó)家醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》。

附件1：雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)基礎(chǔ)病組清單