自國家精準扶貧政策實施以來，雅安部分民營醫(yī)院以“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，甚至以減免個人自付費用為誘餌，誘導不符合住院指征的參保群眾住院以騙取醫(yī)保基金。雅安市醫(yī)保局在全省率先建立并逐步健全針對誘導就醫(yī)的打擊機制，讓誘導就醫(yī)方始露頭就被有效打擊，切實鏟除了滋生欺詐騙保的“土壤”。在近兩年嚴格的檢查中已沒有發(fā)現(xiàn)誘導就醫(yī)的問題，強有力的機制確保了誘導就醫(yī)在雅安沒有蔓延、沒有惡化，確保了醫(yī)保基金安全，有力維護了參保人的合法權益。

一、跟進分析誘導就醫(yī)欺詐騙保演變趨勢。雅安市醫(yī)保局一直以來高度關注統(tǒng)籌區(qū)內出現(xiàn)的主要針對困難群眾的誘導就醫(yī)現(xiàn)象，及時分析跟進統(tǒng)籌區(qū)內誘導就醫(yī)現(xiàn)象特點。到2018年，雅安誘導就醫(yī)現(xiàn)象逐步擴展到大部分民營醫(yī)院，甚至部分公立醫(yī)院也隨波逐流卷入其中，且逐漸顯露出從正常看病住院向過度治療、虛假住院甚至欺詐騙保方向發(fā)展的明顯趨勢，誘導對象從建檔立卡貧困人口擴展到養(yǎng)老院福利院人員、特殊困難群體并向普通參保人蔓延，不僅擾亂了正常就醫(yī)秩序，更對醫(yī)保基金構成嚴重威脅。雅安市醫(yī)保局敏銳地發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，全面篩查住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，堅持全面覆蓋，加以系統(tǒng)治理，持續(xù)構筑打擊誘導就醫(yī)欺詐騙保高壓態(tài)勢。

二、結合實際建立健全誘導就醫(yī)打擊機制。一是明確定義七大類行為為誘導就醫(yī)。擅自減免普通門診、特殊疾病門診、住院起付標準或進行醫(yī)保結算后由個人負擔的費用；返還現(xiàn)金、儲值卡、購物卡等；提供免費食宿、免費接送等；贈送免費健康檢查或治療；通過回扣、醫(yī)托、虛假宣傳等手段招攬或推介參保患者；委派人員或通過中介人批量組織參保人員就醫(yī)；其他誘導就醫(yī)的行為。二是率先將誘導就醫(yī)納入醫(yī)保協(xié)議管理。將上述七大類誘導就醫(yī)的行為納入醫(yī)保協(xié)議管理內容，并明確規(guī)定誘導就醫(yī)是違反醫(yī)保協(xié)議的行為，用協(xié)議加以約束，確保依法監(jiān)管。截至目前，全市共暫停定點醫(yī)療機構服務協(xié)議及主動退出協(xié)議管理4家。三是切實加強對誘導就醫(yī)的打擊力度。定點醫(yī)療機構不得向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報誘導參保人就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用；各醫(yī)保經(jīng)辦機構如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在誘導就醫(yī)的，不得撥付相關申報費用；已經(jīng)撥付了的，由醫(yī)保部門責令退回醫(yī)保基金；對定點醫(yī)療機構存在的誘導就醫(yī)行為情節(jié)嚴重的，取消醫(yī)保服務資格；涉嫌違法的，移送相關部門處理。

三、嚴肅依法查處誘導就醫(yī)確保機制落實。一是日常巡查與專項檢查相結合。將打擊誘導就醫(yī)列入常態(tài)化監(jiān)管內容，加強日常巡查和日常審核，確保威懾常在。雅安市自打擊誘導就醫(yī)行動開展以來，每年對全市定點醫(yī)院輪檢一遍，查處涉及誘導就醫(yī)的定點醫(yī)院5家，歷年共追回基本醫(yī)療保險基金745萬元。二是凝聚多方監(jiān)管合力。建立舉報獎勵制度，向全社會公布舉報渠道，將誘導就醫(yī)置于社會監(jiān)督之下，方便迅速反應準確查處；建立協(xié)同聯(lián)動機制，加強與衛(wèi)生健康、民政、食藥監(jiān)、工商、公安、審計等相關部門溝通聯(lián)動，形成監(jiān)管合力，有效提高監(jiān)管效率。截至目前，共發(fā)現(xiàn)涉嫌騙取醫(yī)保基金定點醫(yī)院4家，已依法移送司法機關立案查處。三是堅持規(guī)范查處。統(tǒng)籌利用全市各級醫(yī)保部門監(jiān)管力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。主要通過隨訪患者與檢查會計記錄相結合，查實誘導就醫(yī)；通過走訪參保患者，取得誘導就醫(yī)言證；組織檢查會計資料，取得減免書證，鎖定誘導事實，確保打擊機制得到落實。