參保患者有第三人責(zé)任致外傷卻申報(bào)醫(yī)保資金結(jié)算騙取醫(yī)保基金是一種違法犯罪行為。可面對我市每年高達(dá)12000件核查甄別量，有限的監(jiān)管力量，滅火式落后的監(jiān)管手段令監(jiān)管人員疲于奔命。為此，雅安市結(jié)合實(shí)際，對這一違法犯罪行為加以系統(tǒng)治理。

一、堅(jiān)持宣傳常態(tài)化，推動守法意識駐心田。一是充分發(fā)揮宣傳陣地作用，拓寬宣傳領(lǐng)域，創(chuàng)新開展“十進(jìn)”宣傳活動，開展進(jìn)醫(yī)院和藥店、進(jìn)機(jī)關(guān)和社區(qū)、進(jìn)企業(yè)和商超、進(jìn)景區(qū)和車站、進(jìn)小區(qū)和學(xué)校活動，突出宣傳外傷騙保等欺詐騙保行為的危害性，有效提高參保人的守法意識。截至目前，全市共計(jì)發(fā)放宣傳資料20萬余份、開展系列專題宣講60場次。二是充分發(fā)揮新聞媒體的主渠道作用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管宣傳常態(tài)化，常態(tài)化宣傳外傷騙保等違法犯罪行為，積極引導(dǎo)群眾合法使用醫(yī)保基金。截至目前，向廣大群眾發(fā)送打擊欺詐騙保宣傳短信30萬余條。三是充分發(fā)揮基金監(jiān)管宣傳月活動集中宣傳優(yōu)勢，積極組織參保群眾開展“基金監(jiān)管同參與 守好群眾‘救命錢’”醫(yī)療保障基金信用承諾活動，切實(shí)增強(qiáng)群眾法律意識，營造人人知法守法、不越紅線、不碰高壓線的良好氛圍。

二、堅(jiān)持監(jiān)管創(chuàng)新性，推動外傷監(jiān)管常態(tài)化。針對外傷核查量大、問題復(fù)雜等問題，我市通過引入第三方力量構(gòu)建起打擊外傷欺詐騙保的基金監(jiān)管新常態(tài)。一是夯實(shí)引入的法制基礎(chǔ)。選擇引入承保城鄉(xiāng)居民大病保險的保險公司來負(fù)責(zé)外傷案件的實(shí)地勘查核查，核查主體得當(dāng)，具備堅(jiān)實(shí)的法制基礎(chǔ)。二是合同賦予核查職責(zé)。醫(yī)保部門將核查職責(zé)通過合同賦予并固化，使其責(zé)任行使受法律保護(hù)，從而將保險公司的專業(yè)優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)保監(jiān)管部門的監(jiān)管優(yōu)勢。三是規(guī)范操作確保質(zhì)量。承保保險公司按醫(yī)保部門的核查要求，制定第三方責(zé)任調(diào)查管理辦法，從第三方的范圍、核查覆蓋面、核查人員職責(zé)、核查流程、核查結(jié)果處理反饋等都進(jìn)行了明確的規(guī)定，確保核查工作保質(zhì)保量完成。

三、堅(jiān)持監(jiān)管精細(xì)化，推動精準(zhǔn)打擊見實(shí)效。一是堅(jiān)持日常檢查與專項(xiàng)治理相結(jié)合。將治理外傷騙保列入我市常態(tài)化監(jiān)管內(nèi)容，嚴(yán)厲查處參保人員故意隱瞞外傷情由騙取醫(yī)保基金的行為。二是信息化加網(wǎng)格化實(shí)現(xiàn)高效核查。建立了雅安市外傷調(diào)查信息管理系統(tǒng)，結(jié)合政法委網(wǎng)格化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)外傷核查高效完成。三是建立案件雙移送機(jī)制。強(qiáng)化行紀(jì)、行刑銜接，加強(qiáng)與紀(jì)委監(jiān)委、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)，建立外傷使用醫(yī)療保障基金協(xié)查機(jī)制、外傷核查比對工作機(jī)制，確保違法違規(guī)違紀(jì)必究。

我市三管齊下系統(tǒng)治理外傷騙保，取得了巨大成功。2024年1-8月，全覆蓋核查9485件外傷住院申報(bào)案，發(fā)現(xiàn)有第三人責(zé)任不應(yīng)由基金支付的案件217件，防止醫(yī)保基金及大病保險資金損失148.79萬元，確保了醫(yī)保基金的安全。