為有效發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，解決群眾看病難、看病貴的問題，雅安市在全省率先推行以“結(jié)余留用”為核心、以“五個(gè)一”為標(biāo)志的醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，更在改革中創(chuàng)新設(shè)計(jì)“醫(yī)共體內(nèi)家庭醫(yī)生簽約慢病管理醫(yī)保服務(wù)包”，以“醫(yī)保服務(wù)包”嵌入公衛(wèi)服務(wù)包的方式，通過“小切口”，縱深推進(jìn)醫(yī)共同體醫(yī)保管理改革，取得了醫(yī)院更積極、簽約醫(yī)生更有為、醫(yī)保基金更高效、群眾看病得實(shí)惠“四方共贏”實(shí)效。

一、改革背景

雅安市位于四川盆地西緣，全市總面積15046平方千米，下轄兩區(qū)六縣。受地理環(huán)境區(qū)位的影響，部分縣（區(qū)）村組山高路遠(yuǎn)，居住分散，離中心城區(qū)遠(yuǎn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)務(wù)人員配置不足、服務(wù)能力薄弱的問題，加之基本藥物政策限制,山區(qū)群眾不愿意把基層衛(wèi)生院作為就近就醫(yī)第一選擇，呈現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患的不良態(tài)勢(shì)。2019年，石棉縣公立醫(yī)院集團(tuán)掛牌成立，石棉縣也被國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局確定為全國緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)縣之一。2020年，雅安市選取石棉縣先行先試，積極推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保管理改革，以醫(yī)保管理推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便基層群眾看病就醫(yī)。

二、主要做法

(一）實(shí)施“五個(gè)一”，推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)管理。一是一個(gè)總額付費(fèi)調(diào)控。按照“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則，對(duì)醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)管理，結(jié)余部分一改過去指標(biāo)留用的方式，結(jié)余實(shí)行貨幣資金留用。二是一個(gè)服務(wù)協(xié)議統(tǒng)領(lǐng)。醫(yī)共體牽頭單位代表所有成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，醫(yī)共體統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用控制等責(zé)任，增進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部聯(lián)系。三是一套信息平臺(tái)支撐。醫(yī)共體建立縣域一體化健康信息平臺(tái)，覆蓋縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)，實(shí)現(xiàn)電子病歷共享和檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。四是統(tǒng)一藥品采購共享。實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)藥品集中采購，降低藥品采購成本，規(guī)范用藥管理。五是一套考核制度共管。建立醫(yī)共體一體化協(xié)議服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行與考核結(jié)果掛鉤的獎(jiǎng)懲制度，推進(jìn)醫(yī)共體有序發(fā)展。

（二）打造“服務(wù)包”，推進(jìn)醫(yī)衛(wèi)融合發(fā)展。針對(duì)糖尿病、高血壓的高發(fā)病率，打造醫(yī)共體內(nèi)家庭醫(yī)生簽約慢病管理“醫(yī)保服務(wù)包”，通過簽約醫(yī)生專家團(tuán)隊(duì)服務(wù)，成為粘合劑，讓緊密型醫(yī)共體內(nèi)部聯(lián)系更緊密。2021年，“醫(yī)保服務(wù)包”打包金額為高血壓3000元/人/年，糖尿病4000元/人/年，簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，簽約服務(wù)費(fèi)結(jié)余部分由醫(yī)共體自主統(tǒng)籌使用。將“醫(yī)保服務(wù)包”融入公共衛(wèi)生服務(wù)，打通醫(yī)保基金與公衛(wèi)資金的隔閡，實(shí)現(xiàn)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有效銜接，豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)醫(yī)防有機(jī)融合，推進(jìn)醫(yī)保與健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

三、取得成效

（一）醫(yī)院更積極。超支不補(bǔ)、結(jié)余貨幣資金留用的激勵(lì)約束機(jī)制，讓醫(yī)共體對(duì)結(jié)余部分自主統(tǒng)籌，調(diào)動(dòng)了醫(yī)共體加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、約束醫(yī)療行為的積極性。目前，累計(jì)簽約人數(shù)達(dá)4142人，開展簽約服務(wù)22461次，簽約患者基層門診就診量同比增加11465人次、增長(zhǎng) 169.3%；住院同比下降29人次，下降率15.26%。醫(yī)療費(fèi)用由過去不合理過快增長(zhǎng)轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)為大幅下降。2020年，醫(yī)共體總控與“兩病”服務(wù)包共結(jié)余資金795.6萬元，剔除藥品集采降價(jià)等因素，以貨幣資金形式將400萬元留給醫(yī)共體用于發(fā)展。2021年，醫(yī)共體總控與“兩病”服務(wù)包共結(jié)余資金1010萬元，將按照協(xié)議予以留用。

（二）簽約醫(yī)生更有為。醫(yī)共體內(nèi)藥品統(tǒng)一招采，將二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄納入藥品配送范圍統(tǒng)一配送，破解了過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥受困于基藥制度的難題，基層醫(yī)生的能動(dòng)性得到釋放。醫(yī)共體成員組建上下統(tǒng)籌的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，龍頭醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)基層成員醫(yī)生，有效提升基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，讓基層醫(yī)生有事可干。試點(diǎn)表明，家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)年均收入提高5000余元，其獲得感與成就感顯著增強(qiáng)。

（三）醫(yī)保基金更高效。通過“醫(yī)保服務(wù)包”付費(fèi)，有效發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)生自覺規(guī)范醫(yī)療行為，控制服務(wù)成本，抑制過度醫(yī)療，改變了過去“兩病”醫(yī)保基金支付高速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。2021年，全市高血壓、糖尿病特門均次費(fèi)用為232.78元、284.36元，“醫(yī)保服務(wù)包”高血壓、糖尿病均次費(fèi)用僅為138.72元、140.82元，降幅達(dá)40.4%、50.4%。

（四）群眾看病得實(shí)惠。“醫(yī)保服務(wù)包”的實(shí)施，推進(jìn)了醫(yī)療資源和服務(wù)雙下沉，真正將分級(jí)診療落到了實(shí)處。縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療資源整合組建專家團(tuán)隊(duì)，讓簽約患者足不出戶就可以享受日常問診、就診服務(wù)，變“群眾出門求醫(yī)”為“醫(yī)生上門服務(wù)”，群眾真正就近享受到同質(zhì)、便捷、高效的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由二級(jí)及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，起付線從400元降至50元，患者自付費(fèi)用降低。2021年，患者個(gè)人自付比例從2019年的42.5%降至32.08%，極大緩解了群眾看病難、看病貴問題。

四、下一步打算

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)。全過程強(qiáng)化監(jiān)管信息平臺(tái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)有效對(duì)接。

（二）深化慢病管理改革。細(xì)化服務(wù)包內(nèi)容，合理調(diào)整打包金額，更好地發(fā)揮基金效率；提升服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)能力，提高群眾滿意度；圍繞慢性病管理目標(biāo)，擴(kuò)大“醫(yī)保服務(wù)包”病種，讓更多群眾得實(shí)惠。

（三）推進(jìn)定期會(huì)商制度。梳理每月績(jī)效考核中發(fā)現(xiàn)的問題，定期會(huì)同醫(yī)共體為基層醫(yī)院“問診把脈”，實(shí)行“一對(duì)一”精準(zhǔn)服務(wù)，著力提高基層醫(yī)生解決問題的能力，全面增強(qiáng)簽約群眾的安全感、獲得感和幸福感。