為有效發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用,，提升基層醫(yī)療服務能力，解決群眾看病難,、看病貴的問題,，雅安市在全省率先推行以“結余留用”為核心、以“五個一”為標志的醫(yī)共體醫(yī)保管理改革,，更在改革中創(chuàng)新設計“醫(yī)共體內家庭醫(yī)生簽約慢病管理醫(yī)保服務包”,，以“醫(yī)保服務包”嵌入公衛(wèi)服務包的方式，通過“小切口”,，縱深推進醫(yī)共同體醫(yī)保管理改革,，取得了醫(yī)院更積極、簽約醫(yī)生更有為,、醫(yī)?；鸶咝А⑷罕娍床〉脤嵒荨八姆焦糙A”實效,。

一,、改革背景

雅安市位于四川盆地西緣，全市總面積15046平方千米,，下轄兩區(qū)六縣。受地理環(huán)境區(qū)位的影響,，部分縣（區(qū)）村組山高路遠,，居住分散，離中心城區(qū)遠?；鶎俞t(yī)療機構普遍存在醫(yī)務人員配置不足,、服務能力薄弱的問題，加之基本藥物政策限制,山區(qū)群眾不愿意把基層衛(wèi)生院作為就近就醫(yī)第一選擇,，呈現基層醫(yī)療機構門可羅雀,、縣級醫(yī)療機構人滿為患的不良態(tài)勢。2019年,，石棉縣公立醫(yī)院集團掛牌成立,，石棉縣也被國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局確定為全國緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點縣之一,。2020年,，雅安市選取石棉縣先行先試，積極推進醫(yī)共體醫(yī)保管理改革,，以醫(yī)保管理推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉,，方便基層群眾看病就醫(yī)。

二,、主要做法

(一）實施“五個一”,，推進醫(yī)保系統(tǒng)管理。一是一個總額付費調控,。按照“超支不補,、結余留用”的原則，對醫(yī)共體實行總額付費管理,，結余部分一改過去指標留用的方式,，結余實行貨幣資金留用。二是一個服務協(xié)議統(tǒng)領,。醫(yī)共體牽頭單位代表所有成員單位與醫(yī)保經辦機構簽訂一個醫(yī)保定點服務協(xié)議,，醫(yī)共體統(tǒng)一承擔醫(yī)保費用結算、醫(yī)療費用控制等責任,，增進醫(yī)共體內部聯(lián)系,。三是一套信息平臺支撐。醫(yī)共體建立縣域一體化健康信息平臺,，覆蓋縣,、鄉(xiāng)、村三級,，實現電子病歷共享和檢查檢驗結果互認,。四是統(tǒng)一藥品采購共享。實行醫(yī)共體內藥品集中采購,，降低藥品采購成本,，規(guī)范用藥管理,。五是一套考核制度共管。建立醫(yī)共體一體化協(xié)議服務激勵約束機制,，實行與考核結果掛鉤的獎懲制度,，推進醫(yī)共體有序發(fā)展。

（二）打造“服務包”,，推進醫(yī)衛(wèi)融合發(fā)展,。針對糖尿病、高血壓的高發(fā)病率,，打造醫(yī)共體內家庭醫(yī)生簽約慢病管理“醫(yī)保服務包”,，通過簽約醫(yī)生專家團隊服務，成為粘合劑,，讓緊密型醫(yī)共體內部聯(lián)系更緊密,。2021年，“醫(yī)保服務包”打包金額為高血壓3000元/人/年,，糖尿病4000元/人/年,，簽約定點醫(yī)療機構下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，簽約服務費結余部分由醫(yī)共體自主統(tǒng)籌使用,。將“醫(yī)保服務包”融入公共衛(wèi)生服務,，打通醫(yī)保基金與公衛(wèi)資金的隔閡,，實現與基本公共衛(wèi)生服務項目有效銜接,，豐富家庭醫(yī)生簽約服務內涵，促進醫(yī)防有機融合,，推進醫(yī)保與健康協(xié)調發(fā)展,。

三、取得成效

（一）醫(yī)院更積極,。超支不補,、結余貨幣資金留用的激勵約束機制，讓醫(yī)共體對結余部分自主統(tǒng)籌,，調動了醫(yī)共體加強醫(yī)?；鸸芾怼⒓s束醫(yī)療行為的積極性,。目前,，累計簽約人數達4142人，開展簽約服務22461次,，簽約患者基層門診就診量同比增加11465人次,、增長 169.3%；住院同比下降29人次,，下降率15.26%,。醫(yī)療費用由過去不合理過快增長轉逆轉為大幅下降,。2020年,，醫(yī)共體總控與“兩病”服務包共結余資金795.6萬元,，剔除藥品集采降價等因素，以貨幣資金形式將400萬元留給醫(yī)共體用于發(fā)展,。2021年,，醫(yī)共體總控與“兩病”服務包共結余資金1010萬元，將按照協(xié)議予以留用,。

（二）簽約醫(yī)生更有為,。醫(yī)共體內藥品統(tǒng)一招采，將二級醫(yī)療機構藥品目錄納入藥品配送范圍統(tǒng)一配送,，破解了過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥受困于基藥制度的難題,，基層醫(yī)生的能動性得到釋放。醫(yī)共體成員組建上下統(tǒng)籌的簽約服務團隊,，龍頭醫(yī)院醫(yī)生指導基層成員醫(yī)生,，有效提升基層醫(yī)務人員的專業(yè)技術水平，讓基層醫(yī)生有事可干,。試點表明,，家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質簽約服務年均收入提高5000余元，其獲得感與成就感顯著增強,。

（三）醫(yī)?；鸶咝АＭㄟ^“醫(yī)保服務包”付費,，有效發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用,，促進醫(yī)生自覺規(guī)范醫(yī)療行為，控制服務成本,，抑制過度醫(yī)療,，改變了過去“兩病”醫(yī)保基金支付高速增長的態(tài)勢,。2021年,，全市高血壓、糖尿病特門均次費用為232.78元,、284.36元,，“醫(yī)保服務包”高血壓、糖尿病均次費用僅為138.72元,、140.82元,，降幅達40.4%、50.4%,。

（四）群眾看病得實惠,?！搬t(yī)保服務包”的實施，推進了醫(yī)療資源和服務雙下沉,，真正將分級診療落到了實處,。縣,、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療資源整合組建專家團隊，讓簽約患者足不出戶就可以享受日常問診,、就診服務,，變“群眾出門求醫(yī)”為“醫(yī)生上門服務”，群眾真正就近享受到同質,、便捷,、高效的縣級醫(yī)療機構服務。簽約定點醫(yī)療機構由二級及以上醫(yī)院轉至鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,，起付線從400元降至50元,，患者自付費用降低。2021年,，患者個人自付比例從2019年的42.5%降至32.08%,，極大緩解了群眾看病難、看病貴問題,。

四,、下一步打算

（一）加強信息化建設。全過程強化監(jiān)管信息平臺動態(tài)監(jiān)測,，實現醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)有效對接,。

（二）深化慢病管理改革。細化服務包內容,，合理調整打包金額,，更好地發(fā)揮基金效率；提升服務質量,，提高服務能力,，提高群眾滿意度；圍繞慢性病管理目標,，擴大“醫(yī)保服務包”病種,，讓更多群眾得實惠。

（三）推進定期會商制度,。梳理每月績效考核中發(fā)現的問題,，定期會同醫(yī)共體為基層醫(yī)院“問診把脈”，實行“一對一”精準服務,，著力提高基層醫(yī)生解決問題的能力,，全面增強簽約群眾的安全感,、獲得感和幸福感。