根據(jù)行政規(guī)范性文件制定的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》向社會(huì)公開征求意見。如有修改意見或建議，請(qǐng)于2022年1月27日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至雅安市醫(yī)療保障局。

特此公告。

郵箱：[email protected];傳真：2231902;聯(lián)系地址：雨城區(qū)先鋒路30號(hào)雅安市醫(yī)療保障局(郵編625000)。

雅安市醫(yī)療保障局

2022年1月19日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

（征求意見稿）

第一條  為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）工作，根據(jù)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（雅辦發(fā)〔2021〕35號(hào)）（以下簡稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  《辦法》所稱最低生活保障家庭人員和特困供養(yǎng)人員，是指由民政部門認(rèn)定符合相關(guān)規(guī)定的人員。

第三條  縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保、基金籌集和征繳工作；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、基金征繳、信息變更、政策宣傳工作。

第四條  城鄉(xiāng)居民（除普通高校、職業(yè)院校全日制在校學(xué)生）在戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處參保，由個(gè)人到戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道、社區(qū)、村參保繳費(fèi)。

普通高校、職業(yè)院校全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。

第五條 因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿、轉(zhuǎn)業(yè)退伍、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入（醫(yī)保關(guān)系無間斷）等人員，按醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保登記。

第六條  新生兒自出生之日起90日內(nèi)，由其監(jiān)護(hù)人持戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明等相關(guān)材料到所屬地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦理參保繳費(fèi)，自出生之日起享受參保待遇。超過3個(gè)月辦理參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起90日后享受參保待遇。

第七條  參保人繳納居民醫(yī)保費(fèi)后,未進(jìn)入待遇享受期前因死亡、重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)保或在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加居民醫(yī)保的,可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí),依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi).待遇享受期開始后,暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的,個(gè)人繳費(fèi)不再退回。已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼的救助對(duì)象辦理退費(fèi),需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)貼,根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在地繳費(fèi)渠道依申請(qǐng)完成退費(fèi)。

第八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇是指在待遇享受期內(nèi)的參保人員享受住院、普通門診、特殊疾病門診、大病醫(yī)療保險(xiǎn)或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付待遇。

第九條  在待遇享受期內(nèi)的參保人員實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保待遇之日起不同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇。

第十條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付（除大病保險(xiǎn)、普通門診外）不得超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額。

第十一條  參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付記錄的過程。參保人員住院以出院日期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、住院次數(shù)、基金最高支付限額。

第十二條  按規(guī)定辦理了長期異地就醫(yī)的參保人員，在其常駐地住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照雅安市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在其常駐地以外的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在四川省內(nèi)常駐地回雅安市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為55%和60%；在其常駐地以外的省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在四川省外常駐地回雅安市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為45%和50%。

未辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，在市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為55%和60%，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為45%和50%。

第十三條  參保人員在市外二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十四條 異地就醫(yī)人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐地住院治療的，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，以參保人員該年度所住最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十五條  住院人員出院帶藥實(shí)行限量管理，急性病最長為5日，慢性病最長為14日。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療及相關(guān)費(fèi)用的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金均不予支付。

第十六條  參保人員住院床位費(fèi)，按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)，結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級(jí)綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床按二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮30%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)，兒科、婦產(chǎn)科病床、腫瘤病床按二級(jí)病房三人間標(biāo)準(zhǔn)上浮10%標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)。監(jiān)護(hù)病房按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)，層流病房按照監(jiān)護(hù)病房支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，且不再支付住監(jiān)護(hù)病房、層流病房期間的普通病房費(fèi)用。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入支付基數(shù)。異地住院人員按照此支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十七條  已定級(jí)定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)；低于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù)。

未定級(jí)定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)；低于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù)。

我市未確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按照就醫(yī)地同級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù)。

第十八條  參保人員因病情需要輸血治療的，納入甲類費(fèi)用按規(guī)定支付

第十九條  參保人員因第三人侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算后，按參保人員本人負(fù)擔(dān)比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第二十條   參保人員憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入出院手續(xù)；本人備案后可憑社會(huì)保障卡在市外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入出院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，杜絕冒名住院和掛名住院。

第二十一條  參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用，按死亡時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行支付，由被委托人持下列資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)（原件）；家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；門診病歷原件或復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；參保人員社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；被委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十二條  參保人員因病應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，否則發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付。因急診（須急癥）、搶救，需在就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，待病情緩解后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

急診（須急癥）、搶救與住院治療不間斷的，其急診（須急癥）、搶救醫(yī)療費(fèi)用列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算，參保人員需提供以下資料：財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)（原件）；本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；急診、搶救的記錄和門診病歷原件或復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）。

第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或進(jìn)行特殊疾病門診就醫(yī)時(shí)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或病情需要，需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥、檢查、治療的，須由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫《外診外檢外購申報(bào)表》并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算，參保人員需提供以下資料：財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)（原件）；本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；《外診外檢外購申報(bào)表》。

第二十四條  參保人員的住院生育醫(yī)療費(fèi)用參照生育保險(xiǎn)規(guī)定定額支付標(biāo)準(zhǔn)按比例支付，第一檔按45%支付，第二檔按50%支付；若實(shí)際發(fā)生住院生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額支付標(biāo)準(zhǔn)的45%、50%，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中支付。如生育時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病（指重癥妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級(jí)心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），其產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用按普通住院結(jié)算。

第二十五條  參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供住院病歷；交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件一份，無法提供的應(yīng)填寫個(gè)人承諾書。                                        

參保人在市外省內(nèi)發(fā)生意外傷害需要住院治療時(shí)，應(yīng)由本人或其家屬（含相關(guān)人員）如實(shí)填寫《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》，并在入院3日內(nèi)將該登記表，連同病歷首頁、相關(guān)檢查報(bào)告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結(jié)算單或首次辦理異地外傷入院備案時(shí)的資料復(fù)印件，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及病人自述、承諾，對(duì)屬于支付范圍的外傷按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記備案并支付。

第二十六條  參保人員在市外未接入異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，持下列資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點(diǎn)按規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算：出院證（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；住院費(fèi)用匯總清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)（原件）；

參保人員社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件或被委托人銀行卡原件及復(fù)印件。

第二十七條  參保人員申請(qǐng)報(bào)銷異地住院醫(yī)療費(fèi)用的，需持規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點(diǎn)辦理并填寫《異地住院醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)表》；委托他人辦理的，還需提交受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十八條  參保人員特殊疾病門診、普通門診就醫(yī)時(shí)憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算，就醫(yī)完畢，參保人員應(yīng)及時(shí)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。特殊疾病門診、普通門診管理按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條  本實(shí)施細(xì)則自   年   月   日起施行，有效期5年，原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（雅醫(yī)保辦〔2020〕3號(hào)）同時(shí)廢止。