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政府信息公開

雅安市醫(yī)療保障局精耕細(xì)作推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用清算工作提質(zhì)增效

來源:市醫(yī)保局 發(fā)布時(shí)間:2024-07-24 17:33 瀏覽次數(shù): 字體: [ ] 收藏 打印

基金結(jié)算清算是醫(yī)保支付改革落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié),,是推進(jìn)深化“放管服”改革,,提高醫(yī)?;鹗褂眯实闹匾緩街唬瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展具有重要意義。雅安市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,,嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保局,、省醫(yī)保局的工作部署,結(jié)合實(shí)際,,進(jìn)一步健全機(jī)制,,優(yōu)化舉措,全力推動(dòng)醫(yī)?;鹉杲K清算提質(zhì)增效,,讓群眾得實(shí)惠、醫(yī)院有發(fā)展,、基金可持續(xù),。

高度重視,統(tǒng)籌推進(jìn)起好步,。一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo),。成立以局分管負(fù)責(zé)同志為組長,相關(guān)科室負(fù)責(zé)同志為成員的清算工作專班,,多科室協(xié)同,,形成工作合力。二是制定工作方案,。嚴(yán)格按照國家局,、省局工作要求,明確目標(biāo)任務(wù),,細(xì)化工作進(jìn)度,,強(qiáng)化工作要求,確保能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成全市全部支付類別,、各項(xiàng)醫(yī)?;鸬哪杲K清算。三是強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo),。進(jìn)一步強(qiáng)化對縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清算業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo),建立良性溝通渠道,,實(shí)時(shí)了解掌握全市各縣區(qū)清算工作進(jìn)展情況,,對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在清算過程中出現(xiàn)的問題和反饋,及時(shí)跟進(jìn),,協(xié)調(diào)解決,。

夯實(shí)底數(shù),,奠定基礎(chǔ)有保障。一是做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核定工作,。準(zhǔn)確采集2023年度參保人員在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診,、住院醫(yī)療費(fèi)用以及藥店購藥費(fèi)用,涵蓋本地就醫(yī)和異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)際醫(yī)?;鸢l(fā)生額,,組織基金財(cái)務(wù)、待遇審核等科室對整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面復(fù)核,,并反饋至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對,,最終確保兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保業(yè)務(wù),、財(cái)務(wù)三方數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致,。二是做好住院醫(yī)療費(fèi)用核查工作。聚焦清算重點(diǎn),,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送2023年度醫(yī)保服務(wù)工作情況和市、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用初步核查的基礎(chǔ)上,,市醫(yī)保事務(wù)中心成立6個(gè)核查小組,,對全市住院醫(yī)療費(fèi)用情況開展了核查并將核查結(jié)果綜合運(yùn)用于年終清算。三是做好DRG特病單議工作,。制定了雅安市2023年度DRG付費(fèi)特病單議病例申報(bào),、評審工作方案,嚴(yán)格按方案完成收集,、初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)資料,、組織開展專家現(xiàn)場評審、評審結(jié)果公示等工作并將全市860余份病歷的評審結(jié)果運(yùn)用于DRG年終清算點(diǎn)數(shù)調(diào)整,。四是做好偏差病例校準(zhǔn)及調(diào)整工作,。以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),按DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則,,對歷史均費(fèi)差異過大的病組組織專家論證,,結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況,調(diào)整4個(gè)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),,確保核心要素準(zhǔn)確合理,。

強(qiáng)化清算,緊扣要素顯實(shí)效,。一是按照“以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余”原則,,明確結(jié)余留用和預(yù)算調(diào)整機(jī)制,。綜合考慮國家談判藥品目錄,、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)結(jié)算等政策調(diào)整因素,,在年度清算時(shí),,結(jié)合基金收支情況對總額預(yù)算進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,同時(shí)設(shè)置“托底封頂”的清算規(guī)則,,確保清算結(jié)果科學(xué)合理,。二是精細(xì)分類,按各項(xiàng)支付類別實(shí)施結(jié)算清算,。對DRG付費(fèi)和按床日付費(fèi)實(shí)行單獨(dú)預(yù)算清算管理,,按占比法確定DRG試點(diǎn)醫(yī)院、擴(kuò)圍醫(yī)院納入DRG部分,、擴(kuò)圍醫(yī)院非DRG付費(fèi)住院部分的清算金額后,,年終根據(jù)各支付類別基金支出情況,在可用資金范圍內(nèi)進(jìn)行清算,。三是做好兩定機(jī)構(gòu)年度考核工作,。嚴(yán)格按照協(xié)議管理及雅安市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)考核方案對定點(diǎn)藥醫(yī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核并將考核結(jié)果運(yùn)用于年終清算。四是高效完成年終清算,。在收集核定基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后,,按年初下達(dá)總額預(yù)算及DRG政策計(jì)算,開展第一輪年終預(yù)清算,,緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力,。后期重點(diǎn)針對DRG分組及點(diǎn)數(shù)調(diào)整、DRG擴(kuò)圍醫(yī)院等級系數(shù)調(diào)整,、“結(jié)余留用,,合理超支分擔(dān)”機(jī)制等做深入分析,科學(xué)制定全市醫(yī)?;鹂傤~預(yù)算年終清算方案,。組織召開全市2023年度醫(yī)保基金年終清算工作推進(jìn)會(huì),,安排部署年終清算工作,,確保全市各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)高效、精準(zhǔn),、合規(guī)地完成年終清算工作,。

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